妇科内分泌的诊治PPT课件

妇科内分泌基础与激素测定的临床意义,下丘脑垂体卵巢,两种细胞两种促性腺激素,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成,雌激素的生殖作用,促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状卵巢：协同FSH促进卵泡发育 输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境促进外生殖器和第二性征的发育,雌激素的非生殖作用,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用大脑、眼睛、牙齿、血管舒缩症状、心脏、乳房、尿道、结肠、骨骼、皮肤,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化 ，有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备,孕激素的非生殖作用,兴奋下丘脑体温调节中枢： a、女性基础体温在排卵前先出现短暂降低b、而在排卵后升高0.5左右，并在黄体期一直维持在此水平上 c、临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一代谢作用：促进水钠排泄?,月经,月经周期一般2135天，月经期的第1天被称为月经周期的第1天。月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是FSH已经于月经前的1或2天开始升高。月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为14天,子宫内膜在月经周期中的变化,子宫内膜分基底层和功能层基底层不受月经周期中的激素的影响功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落共分为增殖期、分泌期、月经期 增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态 分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫 内膜呈分泌反应 月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血,阴道粘膜在月经周期中的变化,月经周期中阴道粘膜的周期性变化排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚 底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化 细胞内富含糖原 糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸排卵后表层细胞脱落,宫颈粘液在月经周期中的变化,月经周期中宫颈粘液的周期性变化宫颈腺细胞分泌宫颈粘液 月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大 排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉丝度差,围绝经妇女的激素变化（1）,雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少 a、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态 b、整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势 c、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降 d、绝经后卵巢不再分泌雌激素孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌,围绝经妇女的激素变化（2）,雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH/LH仍1.绝经后垂体释放FSH和LH增加，FSH升高较LH更显著，FSH/LH1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降。,围绝经妇女的激素变化（3）,催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF）使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低促性腺激素释放激素：绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡。,与年龄、绝经相关的症状和疾病,血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、心境变化阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩骨质疏松症、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病,多囊卵巢综合征的特点,一、闭经,闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。原发闭经：年满18岁，月经未来潮。继发闭经：月经来潮后，36个月以上未来月经。,病 因,卵巢早衰 （Premature ovarian failure, POF）垂体性闭经： 如席汉氏综合征（Sheehan syndrome）下丘脑性闭经（Hypothalamic amenorrhea）多囊卵巢综合征 （Polycystic ovary syndrome, PCOS）高催乳素血症（Hyperprolactinemia）,二、卵巢早衰,40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢储备能力低下。,子宫小 卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。,B超,发病率,约0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理以往观点 卵泡耗尽,极少有卵泡活性新的发现 25%患者1-5年内有卵泡生长,临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 无症状 8例 不详 7例,生育史 流产史 8例 足月产史 5例,性激素替代治疗方案,倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法 16例克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮) 15例 治疗36个周期 监测指标: 临床症状, 血清激素,B超,激素替代治疗,缓解围绝经期症状减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜,三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia,泌乳素的构成,脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位蛋白类激素, 由198个氨基酸组成的 多肽链，分子量为22000d,泌乳素正常值,新生儿出生后血清PRL最高可达500 ng/ml, 生后3个月下降到低水平青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清PRL值为125ng/ml,平均8ng /ml, 大于30ng/ml为高泌乳素血症绝经后血清PRL处于低水平,垂体分泌PRL呈脉冲式, 有昼夜节律变化。入睡后升高, 醒前达高峰, 醒后逐渐下降, 因此取血查PRL, 以早晨8-11时为宜正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽有不同, 但高峰值出现时间并不恒定,影响因素,血浆半衰期约20分钟, 由肝和肾脏清除进食45分钟后血PRL升高,主要由于进食中的蛋白质, 因消化道分泌舒血管肠肽所致各种应激状态: 如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等,生理变化,月经周期中PRL的变化 尚无一致看法 滤泡期比黄体期低,妊娠早期至中期逐 渐上升, 妊娠足月 可达100-200ng/ml, 是非妊 娠的10倍 妊娠37周稍下降, 分娩时下降50%, 分 娩后血清PRL值再降低 羊水中浓度10-100倍于母-儿血循环, 妊娠28周时羊水内高达3000ng/ml,妊娠期变化,不哺乳者产后2-3周下降到基础水平 哺乳者产后4-6周基础值仍高, 伴随每 次吸吮, 血PRL释放, 使血PRL值增加 3-5倍, PRL的合成也增加。产后8-18 周基础血PRL逐渐下降至正常 持续哺乳, 基础血PRL仍呈高值, 产后 可持续闭经,产后PRL的变化,主要功能,刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩,垂体泌乳素的调控,泌乳素抑制因子 多巴胺(dopamine,DA) -氨基丁酸 促性腺激素相关肽,泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH) 舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP),其它神经递质 如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质(substance P) PRL的短反馈 PRL升高时, 下丘脑分泌PIF增多,高泌乳素对H-P-O轴的影响,正常水平PRL对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚高PRL血症可引起促性腺激素-性甾体激素功能紊乱, 使月经发生改变, 如月经过少、闭经和不排卵,高泌乳素血症的病因,药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类) 雌激素类药物 用药后PRL达到100ng/ml时, 应进一步检查 垂体泌乳素肿瘤 直径1cm为大腺瘤 增高的PRL虽为脉冲分泌, 却无昼夜变化,下丘脑垂体柄疾病 引起血清PRL升高的机制是PIF的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫, 使垂体柄受压影响PIF运送原发性甲状腺功能低下 TRH及TSH分泌增加, 使血中PRL水平上升, 引起高PRL血症慢性肾功能衰竭 血清PRL经肾脏排泄, 当肾功不良, 血清PRL上升,肝硬化 5-20%酒精或非酒精性肝硬化, 血PRL升高, 约50%肝性脑病有高PRL血症, 可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致胸乳部神经刺激 乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放PRL异位PRL分泌 罕见, 可发生在卵巢畸胎瘤, 含异位垂体组织, 使血PRL升高.,肾上腺功能低下 糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高PRL血症空蝶鞍综合征 先天异常或创伤, 手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝, 进入蝶鞍, 压迫垂体和垂体柄, 由于运送DA受影响, 引起高PRL血症,特发性 未查出原因, 并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现,临床症状,月经改变和溢乳 闭经和溢乳 月经不规则, 如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状骨质疏松,诊 断,病史 询问用药史(如氯丙嗪,利血平或避孕药)、分娩史、手术史体格检查 注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌, 全身有无多毛, 妇科检查有无生殖器萎缩,化验检查 血清PRL测定 最主要诊断方法 早晨空腹取血有正常月经妇女, 在月经3-5天取血月经稀发或闭经者, 宜在B超确定无直径1cm卵泡时取血有时因病人紧张而影响结果, 最好分别多次测定更为可靠,垂体功能检查 卵巢功能检查 基础体温 阴道涂片 宫颈黏液结晶 血清E2和P水平,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定 排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素(TRH)试验,影象学检查 颅骨蝶鞍像 CT及MRI检查 轻度高PRL血症但TRH试验异常者; 血PRL60ng/ml者, 除外垂体肿瘤视野检查,治 疗,祛因治疗 因甲状腺功能低下引起的高PRL血症, 给予甲状腺素治疗 因药物引起者, 停用药物垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或放射治疗,药物治疗 大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗, 降低血清PRL以恢复排卵和妊娠,溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物 用法 开始药量为1.25mg/日, 逐渐加至2.5mg, 一日两次, 到每日7.5mg,副作用 恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期, 往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用,垂体泌乳素瘤,自然发展过程 增大者并不常见, 有些可自然缩小 对无症状的高PRL血症, 可不予治疗, 但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,用药问题 以前认为应长期用药, 但经Moriondo等报告, 经过1年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常, 停药后恢复正常月经; 经过2年治疗, 22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日, 其永久缓解率比小剂量高手术问题 Molitch总结到1993年发表的文献, 共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有872例(71%)最初经手术治愈, 17%复发,长期治愈率59%,垂体大腺瘤,最初处理 先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手术治疗或持续应用药物手术 术后并发症 尿崩症, 发生率10%-40%; 垂体功能下降,当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕, 待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状: 视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时, 肿物增大约占15 % -35%, 导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时, 来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕, 待肿瘤缩小, 决定是否手术或不避孕妊娠,妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害, 对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响, 在停止哺乳或病人不想喂奶时, 应服用溴隐停2-3周, 停药测血PRL, 并复查CT或MRI,高泌乳素血症病人的随访,长期随访 半年到1年复查一次血PRL, 必要时作头颅CT或MRI检查 无症状患者可暂不治疗, 但长期不治， 要注意骨质疏松的防治,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。取血前最好3个月未用过激素类药物。,取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10mm直径）存在，则E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也会增高。一般取血在清晨1011时，空腹为宜，因进食后可使血PRL增高。如为闭经病人，可通过B超监测，无优势卵泡（10mm直径）存在，则可取血。,一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。 根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用B超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。 体检：身高、体重、BMI、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,七、预测排卵,尿LH峰：用来预测排卵日。Guermandi等观察101例不孕夫妇，尿LH峰均在卵泡破裂前3天内出现。,二、卵巢早衰,40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢储备能力低下。,子宫小 卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。,B超,发病率,约0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理以往观点 卵泡耗尽,极少有卵泡活性新的发现 25%患者1-5年内有卵泡生长,Conway(1996),135例 特发性POF 76% 检出卵泡 60%有卵泡活性 分泌低水平雌激素,北京大学第三医院的研究,研究对象 31例POF患者 （1999年7月-2002年6月）病例资料 平均年龄 314.87岁(1440岁) 闭经时间3.39 2.97年(16年) 闭经年龄28 5.67岁(1539岁) 初潮年龄14 2.63岁(1118岁) 体重指数22.42 2.9(18.330.4kg/m2),临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 无症状 8例 不详 7例,生育史 流产史 8例 足月产史 5例,腮腺炎 3例 系统性红斑狼疮 1例 双侧卵巢囊肿剔除术 1例 单侧卵巢囊肿剔除术 1例 母亲卵巢早衰 3例 姐姐卵巢早衰 1例 母亲孕期镭中毒 1例,既往病史,性激素替代治疗方案,倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法 16例克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮) 15例 治疗36个周期 监测指标: 临床症状, 血清激素,B超,结 果,随访 19例 缓解症状 19例 停药第36天有阴道出血 停激素治疗后多不能自然来月经 8例 症状缓解或消失 阴道分泌物增多，性生活改善,血激素变化,表1 POF患者服药后血激素变化,E21cm卵泡时取血有时因病人紧张而影响结果, 最好分别多次测定更为可靠,垂体功能检查 卵巢功能检查 基础体温 阴道涂片 宫颈黏液结晶 血清E2和P水平,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定 排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素(TRH)试验,影象学检查 颅骨蝶鞍像 CT及MRI检查 轻度高PRL血症但TRH试验异常者; 血PRL60ng/ml者, 除外垂体肿瘤视野检查,治 疗,祛因治疗 因甲状腺功能低下引起的高PRL血症, 给予甲状腺素治疗 因药物引起者, 停用药物垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或放射治疗,药物治疗 大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗, 降低血清PRL以恢复排卵和妊娠,溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物 用法 开始药量为1.25mg/日, 逐渐加至2.5mg, 一日两次, 到每日7.5mg,副作用 恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期, 往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用,一种新的非麦角衍生物, 多巴胺激动剂, 对垂体泌乳素瘤有效 开始剂量为75ug/日, 逐渐增至100ug/日, 以后根据血PRL水平, 维持原量或渐增至800ug/日 副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药,诺果宁（norprolae)，CV205-502,垂体泌乳素瘤,自然发展过程 增大者并不常见, 有些可自然缩小 对无症状的高PRL血症, 可不予治疗, 但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,用药问题 以前认为应长期用药, 但经Moriondo等报告, 经过1年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常, 停药后恢复正常月经; 经过2年治疗, 22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日, 其永久缓解率比小剂量高手术问题 Molitch总结到1993年发表的文献, 共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有872例(71%)最初经手术治愈, 17%复发,长期治愈率59%,垂体大腺瘤,最初处理 先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手术治疗或持续应用药物手术 术后并发症 尿崩症, 发生率10%-40%; 垂体功能下降,当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕, 待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状: 视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时, 肿物增大约占15 % -35%, 导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时, 来过2-3次月