抚平忐忑的心

1、抚平忐忑的心 认识房颤,河南省人民医院心内科 陈 凌,健康人的心脏是怎么工作的？,健康人心脏的激动是从窦房结开始的，窦房结发出节律整齐的激动（60100次/分），然后激动通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调的收缩与舒张，从而保证了心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律称为窦性心律。,心律失常,当各种原因使心脏激动的起源和（或）传导出 现异常，称为心律失常。 分类: 冲动起源异常（房颤） 冲动传导异常 冲动起源异常与冲动传导异常并存 人工起搏器参与的心律,心房纤颤,心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位。房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，代之以快速而不

2、协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩 。,房颤的心电图表现,房颤的分类有哪些？,1.阵发性房颤:持续时间7天，能自行终止； 2.持续性房颤：持续时间7天，非自限性， 需要药物或者电复律才能转复为窦性心律； 3.永久性房颤：不能转复或未经转复的慢性房颤；,房颤的发病机制,1、异常自律性 心房内一个异位起搏点以高频率反复发出冲动，发出的冲动如有规律，即形成房扑；如发出的冲动不规则，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，则形成房颤。 2、环行运动或多处微型折返学说 由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时，冲动在房内传导可呈规则或不规则的微型环形折返，分别引起房扑和房颤。,房颤的病

3、因,衰老现象：高龄 后天疾病：风心病、高心病、冠心病、心脏 术后综合征、心房侵润性疾病、 酒精性疾病、心包炎、心肌炎、 心房肿瘤、心脏外伤 先天疾病：房间隔缺损、Ebstein畸形、原 发性右房扩张症 其它原因：甲亢、糖尿病、电解质紊乱,房颤的诊断检查,病史症状：发作的频率、有无基础心脏病 、正应用的药物、有无血栓 栓塞史 体 检：听诊心律是否规则、心音的强 度、必要时检测血压 辅助检查：心电图、24小时动态心电图、 心脏超声,房颤的临床表现,症状 心悸、胸闷、气短、心前区不适及忧虑不安，有时可出现眩晕、甚至晕厥,体征 心律完全不规则、心音强弱不等、心率脉率,房颤的危害性有哪些？,心悸、胸闷、

4、气急、头晕 心功能下降运动耐量下降、心力衰竭 血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性脑卒中 的19%） 恶性心律失常室颤 心肌病 心肌供血不足,房颤,生活质量,死亡率,房颤的治疗要点,治疗病因和祛除诱因 酒精、药物 老年人房颤甲亢 高血压常见原因；控制血压预防发作 转复和维持窦律 控制心室率 预防血栓栓塞,房颤的治疗方法,药物： 转复、预防复发、控制心室率、抗 凝 起搏： DDD、多部位起搏、ATP起搏 除颤器：心房除颤器、ATP+心房除颤器 介入： 灶性房颤点消融、房室结改良、房 室结消融+永久起搏器、导管迷宫术 手术： 左房游离术、走廊术、迷宫术,房颤的治疗复律,必要性：1.改善症状、纠正血流动

5、力学紊乱 2.避免永久性房颤 适应征：(a)病程120bpm (e)伴有显性旁道的房颤 (f)伴有栓塞表现,房颤的药物转复,目前国内常用药物： 普罗帕酮 胺碘酮 其次 索他洛尔 依布利特,房颤的电转复,体外电转复：转复率：65.990% 能 量：50100J 200360J 体内电转复：低能量经静脉心房除颤 转复率：8090%？ 能 量：16J,转复后的房颤复发率,阵发性房颤：不用药近100%复发 用药超过90%复发 药物无效或副作用50% 持续性房颤：不用药复发率1月8-61%; 6月44-84%； 用药后复发率1月10-40%； 6月17-87%,控制心室率,心室率减慢的获益：增强左室功能

6、； 抑制心动过速性心肌病 减少血栓栓塞机会 心室率控制的目标：安静时:60-80bpm 活动时：90-115bpm 心室率的评价方法: Holter; 运动试验,药物控制心室率,-受体阻滞剂：冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤 钙拮抗剂：COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑 （安全、作用快、效果较好）,药物控制心室率,洋地黄制剂：心衰合并房颤可首选 可控制静息的心室率 但对控制运动时的心室率效果不好,房颤的非药物治疗,植入型心房除颤器（IAD） 适应症： 反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤 缺点： 价格昂贵 疼痛 目前情况：逐渐弃用,房颤的非药物治疗,起搏预

7、防房颤 机制： 起搏可以减少或消除房颤的诱发因素 去除长短间期 超速抑制房性早搏 提高机体对抗心律失常药物的耐受性,房颤的非药物治疗,手术治疗 迷宫术 放射手术 单纯左房术、心房隔离术,房颤的非药物治疗,介入手术（经导管消融治疗） 单纯药物治疗疗效约535% 现阶段导管消融治疗房颤的成功率可达 70%90%,房颤的非药物治疗,消融方法 线性消融 点状消融 肺静脉电隔离治疗 节段性消融 超声球囊消融 CARTO标测下消融,房颤的非药物治疗,CARTO标测下消融 年龄70岁的阵发性房颤 体表心电图及24h动态心电图显示频发房性早搏，且由早搏诱发房速和房颤 抗心律失常药物治疗无效或不能耐受 非瓣膜性

8、房颤 病人自愿接受射频消融治疗房颤,房颤的非药物治疗,CARTO标测下消融手术方法,消融,环肺静脉线性消融,碎裂电位消融,二尖瓣 三尖瓣 冠状窦 上腔静脉,房颤的抗栓治疗,重要性 非瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍,房颤抗凝药物的应用,阿司匹林 1.不可逆制TXA2诱导的血小板聚集 2.脑卒中发生率减少23% 3.剂量150-300mg/天（小剂量无效） 4.无需检测抗凝状态；出血风险小,房颤抗凝药物的应用,华法林（可密定） 1.抑制VitK依赖性凝血因子 （、）的合成 2.脑卒中发生率减少68-84% 3.安全，但需检测INR 4.维持量23mg 5.INR最优范围2.03.0，目标值2.5 （高龄1.62.5，2.0）,房颤抗凝药物的应用,抗凝治疗的现状 1.国内认识不足，大多用小剂量阿司匹林 2.INR（国际标准化比率）未普及，影响华法林的应用 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加,房颤抗凝药物的应用,华法林的应用 个体化，依年龄决定初始量 冲击量，调整量，维持量 监测INR 增强华法林的药物:抗生素、胺碘酮、地高辛、维生素E等 终止方法:缓慢法；紧急法（维生素K1) 副作用：出血、皮肤反应、影响妊娠,房颤抗凝药物的应用,低分子量肝素 较长的