多廿烷醇说明手册[1]

1、.多廿烷醇学习手册多廿烷醇学习手册目录血脂基础知识一、高血脂症基础知识1、什么是血脂？2、血脂的来源？3、什么叫脂蛋白及脂蛋白的分类？4、脂蛋白在体内时如何代谢的？ 5、什么是高血脂症？6、血脂正常值范围是多少？7、血脂异常的危害？二、不同因素对血脂的影响1、性别和年龄对血脂水平的影响？2、饮食对血脂水平的影响？3、嗜酒对血脂水平的影响？4、吸烟对血脂水平的影响？三、高血脂症与其他疾病的关系1、高血脂症与冠心病的关系？ 2、高血脂症与高血压的关系？3、高血脂与脑血管病的关系？4、高血脂症与脂肪肝的关系？5、高血脂症与糖尿病的关系？6、血脂与肾病综合征的关系？四、高脂血症的诊断1、高血脂症有哪些

2、表现？精品.2、检查血脂前应注意哪些事项？3、体检时血脂化验单常检测哪些指标？4、哪些人是血脂检查的重点对象？五、高脂血症的预防及治疗1、高血脂症的预防？2、高血脂症的治疗？降血脂产品分析一降血脂用药临床应用现状及分类1、他汀类。2、贝特类3、烟酸类4、胆酸鳌合剂类5、多烯类6、新型胆固醇吸收抑制剂 代表药物为依泽替麦(ezetimibe，zetia)7、胆固醇酯酰基转移酶(acat)抑制剂二、各类调脂药介绍1、阿托伐他汀2、辛伐他汀3、普伐他汀4、非诺贝特5、氟伐他汀6、红曲（血脂康、脂必妥）多廿烷醇产品介绍一、多廿烷醇产品基础资料1、二十八烷醇的早期研究2、多廿烷醇的制备、物质含量及检测二

3、、多廿烷醇药代动力学三、多廿烷醇降低胆固醇的作用四、多廿烷醇降脂外的多效性研究五、多廿烷醇的安全性精品.六、多廿烷醇的毒理学研究六、多廿烷醇的不良反应七、多廿烷醇的禁忌症及注意事项八、药物间的相互作用九、多廿烷醇的适应症及推荐剂量十、多廿烷醇基本信息常见临床反对意见处理销售关键问题一 、目标明确、选择精准二 、化弱势为特点，先入为主三 、强化用法用量，抓牢入组患者一、高血脂症的基础知识1、什么是血脂？血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。一般说来，血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇，其中甘油三酯参

4、与人体内能量代谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。2、血脂的来源？血脂包括甘油三酯、胆固醇、胆固醇酯、磷酸和脂肪酸。我们通常所谈及到的血脂主要是指血中的甘油三酯和胆固醇。血脂的来源不外乎两条途径，一是来源于我们吃进的食物，二是来源于我们体内的合成。我们每天摄入的食物中，主要含淀粉和脂肪。中国人以淀粉（如大米、玉米等）为主食，所以甘油三酯的主要来源应该是淀粉。此外，猪肥肉、动物油脂、烤鸭、各种煎炸食品、奶油糕点均含有大量的饱和脂肪酸。肝脏和小肠是合成甘油三酯的主要场所，肝脏的合成能力最强，但不储存甘油三酯，合成后即释放入血，脂肪组织如皮下脂肪及肌肉之间的脂肪等也是合成甘油三酯

5、的重要部位。除了遗传基因的作用外，饮食是影响血胆固醇水平的最重要因素。人们早已知道，只有动物食品才含有胆固醇，植物食品是不含胆固醇的。含胆固醇高的食品多种多样，蛋黄中含有丰富的胆固醇，所以不能多吃。专家建议高脂血症患者每周吃蛋不宜超过4个。有人认为肝脏可”补血明目”，而它却是胆固醇含量多的食品；肾脏（腰子）也富含胆固醇，高脂血症患者最好少吃或不吃动物内脏，特别是肝脏。人体内大部分的胆固醇靠自身合成。肝脏是胆固醇的主要合成部位，胆固醇合成的原料象甘油三酯一样，主要来自于糖的分解，其次来源于食物脂肪和体内脂肪的分解。所以，即使食物中没有胆固醇，体内仍能自行合成而不致缺乏胆固醇。虽然人体血浆甘油三酯

6、、胆固醇主要靠自身合成，但食物的影响不容忽视，3、什么叫脂蛋白及脂蛋白的分类？由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质, 不能直接在血液中被转运, 同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂(如磷脂)一起组成一个亲水性的球状巨分子, 才能在血液中被运输, 并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。精品.根据它们各自的特性采用不同的分类方法，可将它们进行多种分类，一般采用电泳法和超速离心法进行血浆脂蛋白的分类。（一）电泳分类法本法根据不同脂蛋白所带表面电荷不同，在一定外加电场作用下，电泳迁移率不同，可将血浆脂蛋白分为四类。如以硝酸纤维素薄膜为支持物，电泳结果是：脂蛋白

7、泳动最快，相当于1球蛋白的位置；前脂蛋白次之，相当于2球蛋白位置；脂蛋白泳动在前之后，相当于球蛋白的位置；乳糜微粒停留在点样的位置上。（二）超速离心法本法依据不同脂蛋白中蛋白质脂类成分所占比例不同，因而分子密度不同（甘油三酯含量多者密度低，蛋白质含量多的分子密度高），在一定离心力作用下，分子沉降速度或漂浮率不同，将脂蛋白分为四类，即乳糜微粒（chylomicrons）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，vldl）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，ldl）和高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein，hdl）

8、；分别相当于电泳分离中的乳糜微粒、前脂蛋白、脂蛋白和脂蛋白。除上述几类脂蛋白以外，还有一种中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，idl）其密度位于vldl与ldl之间，这是vldl代谢的中间产物。hdl在代谢过程中分子中蛋白与脂类成分有变化，可将hdl再分为hdl1、hdl2与hdl3.hdl1是在高胆固醇膳食时才出现，hdl2为成熟的hdl，hdl3为新生的hdl，其分子中蛋白成分多。4、脂蛋白在体内时如何代谢的？（1）乳糜微粒(cm)乳糜微粒是在小肠粘膜细胞中生成的，食物中的脂类在细胞滑面内质网上经再酯化后与粗面内质网上合成的载脂蛋白构成新生的(

9、nascent)乳糜微粒(包括甘油三酯、胆固醇酯和磷脂以及pob48)，经高尔基复合体分泌到细胞外，进入淋巴循环最终进入血液。新生乳糜微粒入血后，接受来自hdl的apoc和apoe，同时失去部分apoa，被修饰成为成熟的乳糜微粒。成熟分子上的apoc可激活脂蛋白脂肪酶(lpl)催化乳糜微粒中甘油三酯水解为甘油和脂肪。此酶存在于脂肪组织、心和肌肉组织的毛细血管内皮细胞外表面上。脂肪酸可被上述组织摄取而利用，甘油可进入肝脏用于糖异生。通过lpl的作用，乳糜微粒中的甘油三酯大部分被水解利用，同时apoa、apoc、胆固醇和磷脂转移到hdl上，cm逐渐变小，成为以含胆固醇酯为主的乳糜微粒残余颗粒(re

10、mnant)。肝细胞膜上的apoe受体可识别cm残余颗粒，将其吞噬入肝细胞，与细胞溶酶体融合，载脂蛋白被水解为氨基酸，胆固醇酯分解为胆固醇和脂肪酸，进而可被肝脏利用或分解，完成最终代谢(图5-4)。图5-4乳糜微粒(cm)的代谢过程tg：甘油三酯；pl：磷脂；ch：胆固醇；che：胆固醇酯；apo：载脂蛋白；hdl：高密度脂蛋白。由此可见，cm代谢的主要功能就是将外源性甘油三酯转运至脂肪、心和肌肉等肝外组织而利用，同时将食物中外源性胆固醇转运至肝脏。精品.（2）极低密度脂蛋白(vldl)vldl主要在肝脏内生成，vldl主要成分是肝细胞利用糖和脂肪酸(来自脂动员或乳糜微粒残余颗粒)自身合成的甘

11、油三酯，与肝细胞合成的载脂蛋白apob100、apoai和apoe等加上少量磷脂和胆固醇及其酯。小肠粘膜细胞也能生成少量vldl。vldl分泌入血后，也接受来自hdl的apoc和apoe：apoc激活lpl，催化甘油三酯水解，产物被肝外组织利用。同时vldl与hdl之间进行物质交换，一方面是将apoc和apoe等在两者之间转移，另一方面是在胆固醇酯转移蛋白(cholesteryl ester transfer protein)协助下，将vldl的磷脂、胆固醇等转移至hdl，将hdl的胆固醇酯转至vldl，这样vldl转变为中间密度脂蛋白(idl)。idl有两条去路：一是可通过肝细胞膜上的apo

12、e受体而被吞噬利用，另外还可进一步入被水解生成ldl(图5-5)。图5-5极低密度脂蛋白(vldl)的代谢过程idl：中间密度脂蛋白；ldl：低密度脂蛋白；由此可见，vldl是体内转运内源性甘油三酯的主要方式。（3）低密度脂蛋白(ldl)精品.图5-6细胞对ldl的摄取和降解ldl由vldl转变而来，ldl中主要脂类是胆固醇及其酯，载脂蛋白为apob100。ldl在血中可被肝及肝外组织细胞表面存在的apob100受体识别，通过此受体介导，吞入细胞内，与溶酶体融合，胆固醇酯水解为胆固醇及脂肪酸。这种胆固醇除可参与细胞生物膜的生成之外，还对细胞内胆固醇的代谢具有重要的调节作用：通过抑制hmgcoa

13、还原酶(hmgcoa reductase)活性，减少细胞内胆固醇的合成；激活脂酰coa胆固醇酯酰转移酶(acyl coa:cholesterol acyltransferase，acat)使胆固醇生成胆固醇酯而贮存；抑制ldl受体蛋白基因的转录，减少ldl受体蛋白的合成，降低细胞对ldl的摄取(图5-6)。除上述有受体介导的ldl代谢途径外，体内内皮网状系统的吞噬细胞也可摄取ldl(多为经过化学修饰的ldl)，此途径生成的胆固醇不具有上述调节作用。因此过量的摄取ldl可导致吞噬细胞空泡化。从以上可以看出，ldl代谢的功能是将肝脏合成的内源性胆固醇运到肝外组织，保证组织细胞对胆固醇的需求。（4）

14、高密度脂蛋白(hdl)hdl在肝脏和小肠中生成。hdl中的载脂蛋白含量很多，包括apoa、apoc、apod和apoe等，脂类以磷脂为主。hdl分泌入血后，新生的hdl为hdl3，一方面可作为载脂蛋白供体将apoc和apoe等转移到新生的cm和vldl上，同时在cm和vldl代谢过程中再将载脂蛋白运回到hdl上，不断与cm和vldl进行载脂蛋白的变换。另一方面hdl可摄取血中肝外细胞释放的游离胆固醇，经卵磷脂胆固醇酯酰转移酶(lcat)催化，生成胆固醇酯。此酶在肝脏中合成，分泌入血后发挥活性，可被hdl中apoai激活，生成的胆固醇酯一部分可转移到vldl。通过上述过程，hdl密度降低转变为h

15、dl2。hdl2最终被肝脏摄取而降解(图5-7)。图5-7hdl代谢pc表示磷脂酰胆碱，lysopc表示溶解性磷脂酰胆碱由此可见，hdl的主要功能是将肝外细胞释放的胆固醇转运到肝脏，这样可以防止胆固醇在血中聚积，防止动脉粥样硬化，血中hdl2的浓度与冠状动脉粥样硬化呈负相关。5、什么是高脂血症？高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)是指血浆中胆固醇(tc)和(或)三酰甘油(tg)水平升高。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现。近年来已逐渐认识到血浆中hdl-c(高密度脂蛋白胆固醇)升高也是一种血脂代谢紊乱。因而有人建议采用脂质异常血症 (dyslipidemia)

16、，并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。6、血脂正常值范围是多少？低密度脂蛋白胆固醇控制标准，它的理想值应为160mg/dl者。精品.（1）血浆总胆固醇控制标准。其理想值应240mg/dl者。（2）低密度脂蛋白胆固醇控制标准。它的理想值应为160mg/dl者。（3）血浆甘油三酯控制标准。其理想值应240mg/dl者。（4）高密度脂蛋白胆固醇控制标准。它的理想值应50mg/dl；临界值为3550mg/dl；危险值为35mg/dl。7、血脂异常的危害？血脂代谢异常，其最重要、最突出的危害是引起动脉粥样硬化。后者造成相应器官或组织供血不足，导致冠心病，脑缺血性发作或脑梗死及周围血管病变

17、。对已患冠心病者，高脂血症可促进冠心病事件(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、冠心病猝死)的发生。调整血脂水平则有助于改善冠心病进程，并降低冠心病的发病率和死亡率。为此，在美国、欧洲和我国，均开展了针对专业人员、病人和公众的防治血脂异常的教育活动。其目的是提高公众对血脂异常及其危害性的知晓率；建议减少饮食脂肪的摄入量以降低人群血脂平均水平；在危险人群中积极推行长期、合理的降脂治疗，并力求通过指导，合理选择用药而达到降脂治疗的目标水平。 二、不同因素对血脂的影响1、性别和年龄对血脂水平的影响？人在出生时脐带血中总胆固醇、ldl-c、hdl-c和甘油三酯均较低。6个月后上升较快，青春期前上升较缓慢，成

18、年期男、女两性血脂水平随年龄增高而继续增高，直到5055岁。随着年龄的增加, 体重也会增加。但是, 依年龄增加而伴随的胆固醇升高并非全是体重增加所致。有人发现老年人的ldl受体活性减退, ldl分解代谢率降低, 也是年龄效应的原因。老年人ldl受体活性减退的机制尚不清楚, 可能是由于随着年龄的增加, 胆汁酸合成减少, 使肝内胆固醇含量增加, 进一步抑制ldl受体的活性。现有资料表明, 除体重因素外, 年龄本身可使血浆胆固醇增加0.78mmol/l(30mg/dl)左右。在4550岁前, 女性的血胆固醇低于男性, 随后则会高于男性。这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少所致。已知在人

19、类和动物,雌激素能增加ldl受体的活性。妇女绝经后总胆固醇可增高大约0.52mmol/l(20mg/dl)。2、饮食对血脂水平的影响？饮食对血脂的影响包括两方面：一方面是饮食的量，另一方面是食物的成分。饮食量对tg水平的影响较大，而食物的成分对血液tc浓度有明确的影响。3、嗜酒对血脂水平的影响？流行病学资料显示，每天饮酒少于5075ml，对血管有保护作用。研究表明少量饮酒可升高体内hdl，降低ldl。而大量饮酒则对人体有害无益。长期过量饮酒，易使体内脂蛋白脂肪酶的活性下降，导致vldl分解代谢减慢，血中vldl浓度升高。另外，令肝脏合成hdl能力下降，血液中hdl降低，最终促进动脉粥样硬化的形

20、成。4、吸烟对血脂水平的影响？烟草中含有多种致病因子，诸如尼古一氧化碳、焦油以及其他一些含苯类的有毒物质等。对血脂代谢影响明显的主要有尼古丁和一氧化碳。这些致病因子对血脂代谢的主要不良影响如下：（1）对血液tc的影响：资料表明，吸烟者血液tc水平通常比不吸烟者高10%15%。其增高的原因可能与吸烟时吸入大量的一氧化碳有关。（2）对血液tg的影响：烟草所含的尼古丁可刺激交感神经，增加儿茶酚胺的分泌，使血中游离脂肪酸增多，从而使血液tg含量增高。（3）对血液ldl的影响：烟草中的一氧化碳使血中ldl容易被氧化，从而导致动脉粥样硬化的发生。（4）对血液hdl的影响：吸烟者hdl的平均水平比不吸烟者低

21、0.18mmol/l。吸烟与血液hdl水平呈负相关，其原因可能与一氧化碳损伤肝细胞，导致肝细胞合成hdl的能力下降有关。精品.三、高血脂症与其他疾病的关系1、高血脂症与冠心病的关系？ （1）什么是动脉粥样硬化？动脉粥样硬化（atherosclerosis）是动脉硬化中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。发生在冠状动脉上的动脉粥样硬化称为冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerotic

22、 ）。它是最常见的狭窄性冠状动脉疾病，特别是肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化。（2）动脉粥样硬化的形成？动脉粥样硬化是导致一系列心、脑血管病的基础，以下我们就来简单的讲述一下动脉粥样硬化形成的机理。氧化的低密度脂蛋白（ox-ldl）是动脉粥样硬化的核心，当血液中的低密度脂蛋白（ldl）被活性氧(ros)等自由基氧化后叫着“氧化的低密度脂蛋白”简称“ox-ldl”，他就会进入血管壁，1.ox-ldl损坏血管壁的内皮细胞，并且让内皮细胞间隙变大；2.ox-ldl刺激单核细胞游走进入血管壁；3.ox-ldl被巨噬细胞以及血管的平滑肌细胞的受体所吞噬，-形成泡沫细胞，4.ox-ldl使上述两种泡沫细胞坏

23、死崩解，形成糜粥样坏死物，粥样硬化斑块形成。 这里要特别强调的是氧化的低密度脂蛋白（ox-ldl）在整个动脉粥样硬化形成过程中起了核心作用，而不是我们老百姓一般认为的“低密度脂蛋白”或者“血脂”或者“胆固醇”概念，如果ldl不被氧化为ox-ldl，机体的单核细胞认为ldl是“自己人”，不会对他（ldl)进行吞噬并形成泡沫细胞，只有当他（ldl）被氧化成ox-ldl后，才被机体的单核细胞等炎症介质认为是【异己】成分，并对之进行吞噬，消灭，最终形成泡沫细胞。因此防止ldl氧化为ox-ldl是遏制动脉粥样硬化的关键所在，而不是我们常规理解的降低胆固醇、降低血脂、降低低密度脂蛋白（ldl）等。（3）什

24、么是冠心病？冠心病是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(ihd)。 症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。（4）为什么冠心病患者都要查血脂？冠心病患者上医院看病时，医生都会建议进行血脂检查，这是因为有以下几点理由。a、血脂异常是冠心病主要的致病性危险因素之一。目前公认的冠心病主要危险因素有：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等，其中血脂异常是冠心病最主要的致病性危险因素。许多大规模临床试验均已证实，对冠心

25、病患者给予降脂治疗，可以降低心脏病的发生率和死亡率。b、检查血脂有利于指导冠心病患者的治疗。目前降脂治疗是冠心病治疗的重要有效措施之一，但每位病人的治疗并非千篇一律，应根据病人血脂异常的程度和类型来选择不同的治疗方案。通过血脂检查，可了解患者有无血脂异常及其血脂异常的程度和类型，从而有利于指导患者的治疗。c、冠心病患者降脂治疗必须“达标”。研究表明，要获得良好的治疗效果，冠心病患者的降脂治疗必须达到一定的目标值，特别应使低密度脂蛋白胆固醇（ldl-c）降至2.6毫摩尔/升（mmol/l）以下。由此可见，冠心病患者进行血脂检查是很有必要的。2、高血脂症与高血压的关系？我们常见到部分高血脂的病人同

26、时有高血压，医学专家也视高血脂和高血压是娣妹病，因而引起人们想到血脂高是否可引起血压高。大量的医学研究表明，血脂水平与血压高低之间确实存在着密切的关系。人体血液中有许多脂质，其中高血压病病人最为关心的，与动脉粥样硬化及冠心病关系最为密切的为胆固醇、甘油三脂、磷脂和游离脂肪酸。动脉粥样硬化容易产生单纯收缩期高血压。反之，患有高血压病的高脂血症病人，由于血管内膜的损伤，血脂容易进入动脉中膜，形成动脉硬化。所以医学界一直把高血压病、高脂血症列为动脉粥样硬化或冠心病的危险因素。精品.既然血脂高可能是高血压的危险因素，那么降低血脂也应使高血压病人的血压下降。所以，现在提倡如果高血压病人同时有高血脂，除了

27、积极降压外，还应及早配合降脂治疗。因为降压和降脂同时进行，不但能使血压易于降至正常，更有利于预防冠心病和脑中风。如果高血压病人的血脂正常，是否还应同时进行降脂治疗？有人观察了血脂正常的高血压病人，发现积极降脂治疗可明显降低大动脉硬化的程度，改善血管的弹性，并使高血压更易于控制。并有助于防治动脉粥样硬化引起冠心病和脑中风等严重疾病。所以，降压的同时还应控制血脂，这也符合心血管病防治的基本原则。3、高血脂与脑血管病的关系？脑血管病是当前危害人类生命的三大因素之一，动脉粥样硬化是其发生的病理基础，而脂质代谢异常是动脉硬化产生的主要因素。目前已经明确血脂（特别是胆固醇）升高对心血管的危害性，但血脂与脑

28、血管病是否存在关系尚颇多争论。但趋向于脂蛋白的异常可能是脑血管病发生的一个次要因素。研究资料表明，血脂所有指标在脑血管病的脑梗死与脑出血两组患者间都存在统计学的差异。血脂水平与脑血管病的发生总体上呈“u”状图形，脑梗死位于“u”的右侧支，tch、tg、apo-b及ldl-c增高，呈正相关，脑出血位于“u”形的左侧支，tch、tg、hdl-c及ldl-c，呈负相关；tch、-tg是脑梗死的危险因素，而且tg高是脑动脉硬化的主要危险因素。日本kimura提出tc水平与脑血管病发病率呈负相关，美国reed等的前瞻性研究显示：tc水平在5.175.69mmol/l时脑血管病最少。即tc过高或过低，都应

29、增加脑卒中的危险。ldl-c因其颗粒小而密，更容易进入动脉壁，沉积于动脉内膜，或容易滞留于动脉壁细胞外基质，且易受氧化，因而在动脉粥样硬化形成中起重要作用。hdl-c对脑血管病有显著保护作用，因hdl-c水平升高有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化发生。有资料表明hdl-c绝对或相对减少是脑血管病危险因素之一。近年来脂类代谢与动脉粥样硬化关系的研究侧重于载脂蛋白水平，揭示动脉粥样硬化患者apo-a呈下降而apo-b则升高，李氏报道452例中风患者血脂谱后发现apo-a降低是脑血管病发生的危险因素，而饶氏报道脑梗死患者apo-b水平高于正常对照组。载脂蛋白是脂蛋白的蛋

30、白部分，是一种特殊蛋白，因与血浆中的脂质结合，担负着在血浆中运转脂类的功能，故称为载脂蛋白。已发现20余种，按其组成分为apoa、b、c、d、e，由于氨基酸组成的差异，每一型又可分成若干亚型。载脂蛋白的功能除转运载体外，还参与酶活动的调节，参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应等。血浆中的脂蛋白呈微粒状，核心主要是甘油三酯和胆固醇脂，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成，apob占ldl-c蛋白质部分的95%，而hdl-c中蛋白质和脂含量均占一半，蛋白质部分以apoa、apoa为主。apoa、hdl-c降低后，其清除体内胆固醇的能力降低，过多的胆固醇损害内皮细胞而加速了动脉粥样硬化（as）的进程。

31、apo-b绝大部分含于低密度脂蛋白胆固醇（ldl-c）内，当apo-b升高时，ldl-c超负荷进入血管内皮细胞，并使其损伤、脱落，沉积于内皮下层，加速as的形成。本组研究资料显示，脑梗死与脑出血两组间apo-a与apo-b差异有显著性。apo-b均明显高于健康组，而apo-a在脑梗死组、脑出血组分别低于和高于健康组，且均具有统计学差异，表明apo-b的增高与脑血管病的发生存在着相关性，而apo-a的异常分别与两型中风存在着密切的关系。脂质代谢异常与脑血管病的发生存在着明显的相关性，提示我们改善脑血管高危人群的血脂构成水平，减少脑血管病发生的病理因素，对于降低脑血管病的发生率可能产生积极的临床意

32、义。4、高血脂症与脂肪肝的关系？膳食中的脂类主要为脂肪，被人吸收后，主要在肝脏内形成三酰甘油，三酰甘油在肝脏内合成后，与载脂蛋白等合成极低密度脂蛋白，由肝细胞分泌入血而转运至肝外组织，供其他组织器官摄取和利用。肝脏合成三酰甘油的量超过其合成和分泌极低密度脂蛋白的能力，三酰甘油便积存于肝脏中。若在肝内蓄积超过肝重的5%时，即可称为脂肪肝。如果达到肝重的5%-10%，为轻度脂肪肝；如果达到肝重的10%-25%，则为中度脂肪肝；超过25%就是重度脂肪肝。所以脂肪肝病人各型高血脂均可见，关系最密切的为高三酰甘油血症。 5、高血脂症与糖尿病的关系？精品.糖尿病是由于机体胰岛素绝对缺乏或胰岛素作用不足而引

33、起血糖异常升高的疾病。实际上，胰岛素不仅掌管着血糖的高低，它还是我们身体内其他两大类物质：脂肪和蛋白质代谢的主要调控因素。所以在糖尿病患者中，由于胰岛素的生物调节作用发生障碍，常伴有脂质代谢的紊乱，出现脂质代谢异常，俗称“高血脂”。糖尿病人最常见的脂质代谢异常是甘油三酯的升高和高密度胆固醇的下降。周所周知，糖尿病本身并不可怕，可怕的是他的并发症。而并发症的发生与动脉粥样硬化密切相关。因为动脉粥样硬化直接导致血管腔狭窄，血流减少甚至闭塞，使相应的组织器官缺血，最终导致器官功能的减退和衰竭。大中血管的动脉硬化如冠状动脉、闹动脉等引起心肌梗死、心力衰竭、中风等，而微血管病变如视网膜病变直接导致失明，

34、糖尿病肾病导致尿毒症，而末梢神经病导致肢端坏死、截肢等。在动脉硬化的进程中，高脂血症是直接帮凶，因为过高的三酰甘油和胆固醇直接沉积在细胞内及血管壁上，促进并加速动脉粥样硬化的形成，导致各种并发症的发生，所以糖尿病伴高脂血症的防治特别重要。所以，为了避免心脑血管病的发生，糖尿病患者除了血糖控制良好外，高脂血症的治疗也是不容忽视的。6、血脂与肾病综合征的关系？c!/vjc0 医学研究证明，高血脂可导致动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，进而发生肾性高血压、肾功能不全、尿毒症。国外的一组尸检报告发现动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为27%，其中70岁以上的人群中发生率为62%。另外，高血脂也是慢性肾小球疾病发

35、生和发展的一个重要因素。实验研究显示，异常血脂增高可以在肾小球、肾间质造成肾损伤，高血脂及血脂过氧化物对肾小球的损害已被证实，许多高血脂病患者在肾小球被高血脂损害的情况下，并无明显不适感觉，直到肾小球损伤到一定程度患者才开始有症状，而此时肾小球已基本损失了50%，也就是说两个肾脏已经少了一个。这种潜存的肾伤害作用对人体威胁极大，轻则“肾虚”，重则导致肾功能衰竭、尿毒症。及早采用调脂疗法，控制血脂水平正常，是扼制高血脂这一“隐性杀手”最积极、有效的措施和手段，从而可以从根本上防止肾脏疾病的发生和发展，避免人生悲剧的上演。四、高脂血症的诊断1、高血脂症有哪些临床表现？脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤

36、脂质在血管内皮沉积所引起的as, 产生chd和周围血管病等家族性高胆固醇血症所引起的角膜弓tg的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起脂血症眼底改变纯合子家族性高胆固醇血症所引起游走性多发性关节炎高甘油三酯血症所引起急性胰腺炎2、检查血脂前应注意哪些事项？（1）血脂检查前被检查者处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。血脂水平可随一些生理及病理状态（如创伤、急性感染、发热、心肌梗死、妇女月经、怀孕等）发生变化。（2）测定钱24小时内不应进行剧烈体育运动及饮酒，禁食时间大于12小时。具体做法为：在采血前一天晚8点钟开始禁食（包括零食），可少量饮水。于次日早上810点采取前臂静脉血，也

37、就是应空腹1214小时在晨间取血。取血化验前的最后一餐应注意：忌食高脂事物，不饮酒，以免导致化验结果有误差。（3）取血前不要服用影响血脂的药物，如避孕药、受体阻滞药、噻嗪类利尿药、激素类药物等可影响血脂水平，导致检验的误差。（4）除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前被检查者至少应坐位休息5分钟。3、体检时血脂化验单常检测哪些指标？总蛋白（tp）、白蛋白（alb）、球蛋白（glob）、白球比（a/g）、前白蛋白（pa）、胆碱酯酶（che）、总胆红素（tbil）、直接胆红素（dbil）、间接胆红素（ibil）、甘油三酯（tg）、总胆固醇（chol）、高密度脂蛋白（hdl-c）、低密度脂蛋白（l

38、dl-c）、载脂蛋白a1（apo-a1）、载脂蛋白b（apob）脂蛋白（a）（lpa）精品.4、哪些人是血脂检查的重点对象？（1）已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者（4）有皮肤黄色瘤者（5）有家族性高脂血症者（6）有生活、精神、饮食方面问题的人群：饮食不当、肥胖、运动量不足、精神压力大、吸烟者（7）患有其他一些疾病的人群：甲状腺功能减退、肾病综合征、阻塞性黄疸、女性更年期综合征等疾病，若未获得良好的控制，高脂血症将伴随而生（8）应用一些特殊药物的人群：有些药物可引起人体血脂代谢紊乱，常见的药物有类固醇和避孕药五、

39、高脂血症的预防及药物治疗1、高血脂症的预防？预防高血脂症可以有以下几种方式: （1）合理饮食 降低脂肪和胆固醇的摄入水平，控制体重，防止或纠正肥胖，利尿排钠，调节血容量，保护心、脑、肾血管系统功能。采用低脂肪低胆固醇、低钠、高维生素、适量蛋白质和能量饮食。 高血脂症的饮食原则是什么? a、控制脂肪，尤其是饱和脂肪酸的摄人 如肥肉、猪油、奶油等。在膳食总热量中，老年人脂肪的摄入量应小于20%。做菜烧汤中，尽量少放动物油。 b、增加不饱和脂肪酸的摄人 食物中含有饱和脂肪酸的脂肪可使血液胆固醇增高，而含有不饱和脂肪酸的脂肪能降低血液胆固醇。大多数植物油，如玉米油、芝麻油、豆油等均有降低血清总胆固醇的

40、作用。海鱼油的效果就更好了。 c、减少食物中胆固醇的摄人量 动物内脏含胆固醇较高，尽可能少吃。但可多吃甲鱼一类的海鱼，它们对降低胆固醇有非常显著的效果。 d、豆类、豆制品不妨多吃 这类食品不含胆固醇，是膳食中的优质蛋白。它们中含有降低胆固醇的作用。因此，高血脂症最好每天都吃一点豆类及豆制品。e、选择合适的运动项目： 根据自身情况，选择合理的运动项目。 （3）掌握运动强度： 运动时心率为本人最高心率的6070%，约相当于5060%的最大摄氧量。一般40岁心率控制在140次分；50岁130次/分;60岁以上120次/分以内为宜。 精品.（4）适当的运动频率： 中老年人，特别是老年人由于机体代谢水平

41、降低，疲劳后恢复的时间延长，因此运动频率可视情况增减，一般每周34次为宜。 （5）合适的运动时间： 每次运动时间控制在3040分钟，下午运动最好，并应坚持长年运动锻炼。2、高血脂症的治疗？主要采用饮食疗法，以低脂低糖食物为主，无效时可适当加用一些降脂药物。 高脂血症的药物治疗，可考虑使用血脂调节药。血脂调节药品种很多，效果各异，但就其作用原理而言不外乎干扰脂质代谢过程中某一个或几个环节，如减少脂质吸收，加速脂质的分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成或阻止脂蛋白从肝内传送进入血浆等。目前常用的降脂药有他汀类药物，贝特类药物，胆酸螯合剂，烟酸和其他降脂药物。 高脂血症的药物治疗，可选用的药物有： （1）

42、以降低血浆胆固醇为主的调脂药物。包括： 胆汁酸螯合剂：如考来烯胺（消胆胺）和考来替泊（降胆宁）。 hmg-coa还原酶抑制剂(他汀类)，已在临床上使用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、佛伐他汀。 还有如力平之，来适可，立普妥等。 （2）以降低血浆甘油三酯为主的调制药物。包括： 苯氧芳酸类或称贝特类，如氯贝特、非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特。但需注意的是，他汀类与贝特类两种降脂药物不能联合应用，否则会有一定几率产生横纹肌溶解的严重并发症。 烟酸及其衍生物，如烟酸、烟酸肌醇酯、阿西莫司。 鱼油制剂，如多烯康胶囊。 抗氧化制剂：如：虾青素、叶黄素、coq10、花青素、葡萄籽、灵芝孢子油等，以虾青素最强

43、。抗氧化制剂的主要特点是降低甘油三酯，提升高密度脂蛋白和脂联素，防止低密度脂蛋白（ldl)被氧化，因为，主要是植物提取物，没有发现其副作用，可以长期使用。 一、降血脂用药临床应用现状及分类心血管疾病是危害人类健康（特别是中老年）最常见、最严重的疾病之一，血脂异常是动脉粥样硬化、冠心病以及其它心脑血管疾病的重要危险因素，调脂药可降低这些疾病的发生率和死亡率，对心血管疾病的防治产生积极的作用和深远的影响。判断血脂异常症，临床上常检测血总胆固醇（）、三酰甘油（）和高密度脂蛋白胆固醇（）水平，通常分为高胆固醇血症、高三酰甘油血症和混合型血脂异常症种。其治疗方法是降低血、和低密度脂蛋白胆固醇（）水平，提

44、高血水平。表1：中国血脂异常防治建议对血脂水平的分类精品.表2：中国血脂异常防治建议的血脂治疗目标值和开始治疗的标准值目前临床应用和处在研发阶段的降脂西药按其降脂机理和化学结构又可分为他汀类，烟酸类，贝特类，胆酸鳌合剂类，多烯类以及新型降脂药和各种复方制剂。现分别综述如下:1、他汀类。（1）作用机制又称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶a 还原酶(hmg-coa)抑制剂，该类药物选择性抑制hmg-coa 使肝脏胆固醇合成受阻，引起细胞内胆固醇减少，反馈性调节细胞表面低密度脂蛋白(ldl-c)的活性，促进血浆中ldl-c 的清除，降低血浆ldl 的浓度。胆固醇是合成极低密度脂蛋白(vldl)的必须原料，

45、他汀类药物通过降低胆固醇的含量、减少肝脏中vldl 的合成、增加其分解，进而降低vldl，而vldl 既是ldl-c 的前体物质，又为转运tg 所必须，因此他汀类药物能使tg、vldl、ldl-c 的水平降低。他汀类还能改善血管内皮功能，直接抑制血管内膜和平滑肌细胞的增值，改变血液流变学特性，改善血管扩张力，改善心肌灌注和凝血功能，这是其改善甚至逆转动脉粥样硬化等心脑血管性疾病的重要机制。他汀类还能使载脂蛋白b100(apob100)显着下降，高密度脂蛋白(hdl-c)升高。他汀类药物具有选择性好、疗效高、副作用少的特点，可明显降低由高胆固醇血症引起的动脉粥样硬化和冠心病的发病率和死亡率，是目

46、前治疗高胆固醇血症的主导药物。（2）临床常用的药物洛伐他汀(lovastatin)，辛伐他汀(simvastatin)，普伐他汀(pravastatin)，阿托伐他汀(atovastatin)，氟伐他汀(fluvastatin)，长效氟伐他汀缓释片，西立伐他汀(cerivastatin，由于其严重的横纹肌溶解副作用已从市场撤销)。最新上市的有罗苏伐他汀(rosuvastatin)，匹伐他汀(pitavastatin)。罗苏伐他汀是全合成药，对肝细胞具有选择性，其降ldl-c效果优于现有的其它他汀类药物，能使ldl-c 的水平下降52%63%，是相同剂量的阿托伐他汀8.3%。本品半衰期长，1日1

47、次，药物相互作用少，被誉为“超级他汀”。匹伐他汀是又一个潜在的精品.“超级他汀”，低剂量(0.1mg、0.3mg、1mg/kg)降ldl-c 疗效与十倍剂量的阿托伐他汀相似，且对糖尿病合并高胆固醇血症的患者更为有效，与辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相比，虽然都能剂量依赖性的降低tc，但本品效果最好。他汀类药物是目前降血脂药物中最有效的ldl-c 降低药物。（3）不良反应他汀类药物的不良反应相对于其它降血脂药较少，主要有两类:一是由胆固醇前体物质甲羟戊酸合成受抑制所造成的体内代谢障碍，另一类是直接的毒性作用。最常见的症状为轻度胃肠反应、鼻炎、鼻窦炎、头痛、咽痛、流感综合症、关节炎、胸痛、失眠等。

48、由于西立伐他汀撤出市场，与肝、肾相关的不良反应已成为他汀类药物最令人关注的安全性问题。他汀类药物偶见转氨酶升高，服用时应检测肝功。肌肉毒性包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解，单独使用很少出现，主要与其它类药物如贝特类、环孢素类等合用时引起。2、贝特类（1）作用机制是降低甘油三脂tg水平最有效地药物，对ldl-c 疗效差。其机理为激活核膜上过氧化酶体激活型增值型受体(ppar)，增加脂蛋白脂酶(lpl)、载脂蛋白a1、a2 及lpl 的基因表达，减少apoc3 基因表达，增加血中apoa1、apoa2、hdl-c、ldl-c 的浓度，减少apoc3 浓度，使血中vldl 加速降解，降低血浆中tg 水平;

49、贝特类药物还能减少肝脏中vldl 的合成与分泌，有效降低空腹tg 水平;贝特类还能通过抑制凝血、促进纤溶、影响导致动脉粥样硬化的因子产生等非脂蛋白途径来发挥其抗动脉粥样硬化作用。（2）常用的药物吉非罗齐(gemfibrozi)，降tg 疗效确切，升高hdl-c 强于他汀类，适用于原发型高脂血症。非诺贝特(fenofibrate)，为苯氧异丁酸衍生物，有较强的调整血脂作用，可明显降低tg、tc、ldl-c、apob100的作用。（3）不良反应该类药物常见的不良反应有恶心、胃痛、腹胀、腹泻等胃肠反应，偶有一过性atl升高，严重的导致肝损害，与他汀类联用增加肌病危险。3、烟酸类（1）作用机制烟酸类是

50、最早应用的降脂药，属b 族维生素类，能抑制环磷腺苷(camp)的形成和脂肪组织分解，使血中游离脂肪酸和甘油含量减少，并抑制肠道吸收游离脂肪酸，从而降低血清中tg的含量;抑制肝脏合成vldl，并使vldl 释放减少，增加胆固醇的肠道排泄，降低血清中ldl 浓度。此外，还可使hdl-c 分解减少，使其浓度增加。（2）目前常用的药物烟酸、烟酸维e 酯、烟酸肌醇酯、阿昔莫司(acipimox，乐脂平)。上述药物在治疗剂量下不但降低tg、ldl-c的浓度，还能明显升高hdl-c的浓度，尤其是阿昔莫司，是一种降脂新药，可降低tc、tg，升高hdl-c，并以原型排出，不引起游离脂肪酸反跳和胰岛素抵抗，不引起

51、血尿酸增高，副作用少，适用于各种高脂血症、糖尿病和痛风患者的治疗。（3）不良反应本类药物的不良反应主要表现为红斑、潮热、皮肤瘙痒、头痛、乏力等，与前列腺素的释放引起皮肤血管扩张有关。用吲哚美辛可对抗治疗。与其它类降脂药联合使用可减少不良反应。4、胆酸鳌合剂类（1）作用机制主要为阴离子结合树脂，其既能增加胆固醇的转化，又能提高胆固醇合成酶的活性。在肠道内与胆酸不可逆结合，使胆酸在肠道内吸收减少，胆酸排除增加，促使胆酸合成增加，肝细胞消耗胆固醇增加;使血液中ldl和tc 含量减少；通过肠道中hdl-c 的合成增加hdl-c 的水平。本类药物是公认的降低tc 有效药，但不良反应多。（2）常用药物目前

52、临床主要有降脂葡胺(polidexide)，考来烯胺(dholestyramine)，考来替泊(colestpol)，地委烯胺(divistyramine)以及最新上市的盐酸考来维仑(colesevelam，hydrochloride)。(3)不良反应本类药物的不良反应为胃肠道反应，包括恶心、腹胀、便秘、腹泻、肠梗阻等，考来烯胺和考来替泊与地高辛、华法令、他汀类、贝特类相互作用，干扰脂溶性维生素的吸收，降低其它药物的吸收和生物利用度，故联合应用要注意。5、多烯类（1）作用机制为多不饱和脂肪酸，降脂机制是与tc结合为酯，促进其降解为胆汁酸随胆汁排出，使血中tc、tg浓度下降，对hdl-c、ldl

53、-c 的水平影响小，主要用于治疗高甘油三脂症。多烯类降脂药根据成分分为两大类:一是n-6 脂肪酸族，以亚油酸为主，降脂作用弱，适用于轻度高脂血症。精品.（2）常用的药物复方制剂有益寿宁、月见草丸、多烯康丸等；第二类是以亚麻油酸为主的鱼油类制剂，称为n-3 脂肪酸族，降脂作用较前者强，主要有二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。目前该类制剂更受重视。omacor是二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的复方制剂，能降低tg 达25%，增高hdl-c 达10%，本品与他汀类合用能增强降tg 的作用，并对冠心病有防治作用。使用该类制剂要注意两点:一是多烯类易氧化成致动脉粥样硬化的物质，二是其具有抗血小板聚集作用，故需

54、谨慎使用。6、新型胆固醇吸收抑制剂 代表药物为依泽替麦(ezetimibe，zetia)降脂机制与胆酸鳌合剂不同，能通过影响小肠刷状缘摄取和转运胆固醇微胶粒的载体活性，抑制食物和胆汁中的胆固醇在小肠刷状缘的吸收，减少肠道胆固醇向肝脏转运，从而减少肝脏胆固醇的储存，增加血液中胆固醇的清除，降低血浆胆固醇的含量。依泽替麦最适合的给药剂量是10mg/d，无论单用还是合用，都能使血浆ldl-c、tg水平分别降低18%25%、5%；hdl-c水平升高3.5%，且耐受性良好，不良反应较少。7、胆固醇酯酰基转移酶(acat)抑制剂本类药物开辟了高胆固醇血症治疗机制。通过抑制acat，使机体吸收胆固醇减少，从

55、而降低血清中总tc。acat 能催化胆固醇三位羟基辅酶a，将酯酰基转入后生成胆固醇酯酶(ce)，后者对vldl 形成动脉硬化病变起关键作用，抑制acat 有利于降低tc水平，减少病变中的ce，从而阻止as 的形成。代表药物阿伐麦布被认为具有直接抗动脉粥样硬化作用。临床表明其降血液中的tc、vldl 有很好的效果。其它正在研发中的药物包括微粒体甘油三脂(mtp)抑制剂，胆固醇酯转移蛋白(cetp)抑制剂，固醇断裂活化蛋白(scap)配体等等。1、阿托伐他汀阿托伐他汀是是最新合成具有选择性的羟基甲基戊二酰辅酶（）还原酶抑制剂，由华纳兰伯特（现并入辉瑞）研制，并于1997 年在美国上市。阿托伐他汀专

56、利将于2009年9 月到期，在国内由大连辉瑞生产销售，商品名为立普妥。另外，北京嘉林制药（原北京红惠制药）与河南天方药业均获得该产品的生产批文，商品名分别是阿乐、尤佳。阿伐他汀为脂溶性物质，以开放酸形式进入人体，在肝脏组织内含量较高，通过抑制还原酶的作用，从而抑制体内胆固醇的合成，同时增加肝细胞表面的低密度脂蛋白受体数量，以增强对低密度脂肪蛋白的摄取及分解代谢。它能有效地促进低密度脂肪蛋白、极低密度脂蛋白及其它乳糜微粒的降解代谢，达到降低血浆中胆固醇及脂肪蛋白水平的目的，同时升高高密度脂肪蛋白水平。药效学研究表明，阿伐他汀起始剂量即有优异的降脂达标率，口服后被迅速吸收，内达到血药浓度峰值，绝对生物利用度达，血浆蛋白质结合率达。本品代谢为邻羟基、对羟基化衍生物及各种氧化物。主要由细胞色素 代谢，在体内平均血浆清除半衰期为小时，绝大多数人用药即可得到较满意的疗效，的高胆固醇血症的病人水平达标；大规模循证医学临床研究证明可减少致命性心血管事件的发生。阿托伐他汀的不良反应较少，与辛伐他汀相比要低，经过阿伐他汀调脂治疗后，比普伐他汀疗效高。在降低胆固醇治疗方面优于其它他汀类药物。公布的临床研究结果表明，阿伐他汀是唯一被证明减少心血管事件优于血管重建术的调脂药物，并且对骨质疏松症、