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文档简介
1、.,Acute Respiratory Distress Syndrome,第四军医大学西京医院呼吸内科 任新玲 E-mail: ,急性呼吸窘迫综合征,.,教学内容,ALD/ARDS 呼吸支持技术 MODS/SIRS,.,第一节ALI/ARDS,.,重点,ALI/ARDS概念 ALI/ARDS病因 ALI/ARDS临床表现 ALI/ARDS诊断 ALI/ARDS治疗,.,病例,男,25岁 “肾病综合征” 病史5年,长期口服激素 发热、咳嗽10天,气促2天 入住肾内科 ,抗心衰无效 HR 150次/分 R45次/分 SO2 85 ;血气:PH 7.34 PCO2 27 PO2 44.2,.,20
2、06.11.24,.,(一)概念,急性进行性缺氧性呼吸衰竭,各种肺内外原因(排出心脏),呼吸窘迫 低氧血症(ALI/ARDS),肺微血管通透性肺透明膜形成,肺顺应性、V/Q失调,.,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示,ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万 严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%,大量输血可达40%,多发性创伤达到11%-25%,而严重误吸时,患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示,ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。,.,表1 ALI/ARDS发病危
3、险因素,DIC,.,机制未明 直接致炎因子作用 炎症细胞/至炎因子间接作用 大量炎性介质(炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)参与肺损伤过程 炎症介质和抗炎介质失衡是关键 SIRS/CARS平衡失调,(二)发病机制,.,(三)病理,病理改变: 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成 病理过程: 渗出起、增生期、纤维化期 镜下所见: 肺为紫红色或暗红色,水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成,.,病理改变:湿肺,正常肺,ARDS肺,.,.,(四)病理生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调,特别
4、是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症。,.,1.潜伏期: 多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS,因此极易误认为原发病病情加剧,失去早期诊断的时机。,(五)临床表现,.,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀 最早最客观的表现 特点:呼吸深块,呼吸窘迫,常规吸氧不能改善,原发病无法解释 咯血水样痰:典型症状之一 烦躁、神志恍惚或淡漠,2.症状,.,肺部体征 早期体征较少, 中晚期:干性或湿性罗音 出现呼吸困难,“三凹症”,3.体征,.,早期 :ARDS发病24h内 胸片显示可无异常 或肺血管纹理呈网状增多,边缘模糊 重者可有小片状模糊阴影。,(六)肺部X线表现,.,主要特征:肺实变 两肺散在大
5、小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影 常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影,可见支气管充气征,心脏边缘清楚 常呈区域性、重力性分布,以中下肺野和肺外带为主,区别于心源性肺水肿,中期:发病1一5d,.,“白肺”样变:两肺野或大部分呈均匀密度阴影,磨玻璃样改变,支气管充气相明显,心影边缘不清或消失,晚期:发病多在5天以上,.,.,.,ALI/ARDS诊断的主要客观标准 动脉血氧合指数(PaO2/FiO2) 顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据,(七)动脉血气分析,.,1.ALI/ARDS的高危因素 2.急性起病,呼吸频数和/或呼吸窘迫 3.低
6、氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg 4.X线胸片显示:双肺浸润阴影 5.肺动脉楔压18mmHg,或临床除外心源性肺水肿,(八)诊断标准,.,原则同急性呼吸衰竭 治疗措施包括: 积极治疗原发病 特别是控制感染 积极纠正缺氧 开展机械通气 调解液体平衡 营养支持与监护,(九)治疗,.,治疗ALI/ARDS的首要原则: 积极治疗原发病,尽早除去诱因 积极控制感染: 常见发病原因 首位高危因素 使用广普抗生素,积极治疗原发病,.,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段 氧疗目的:改善低氧血症,使PaO2达到60-80mmHg ARDS患者低
7、氧血症严重,常规氧疗难以奏效,机械通气是最主要的呼吸支持手段,纠正缺氧,.,机械通气,适应症:能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者 禁忌症:神志不清、休克、气道自洁能力障碍者 ALI/ARDS患者应慎用NIVP 要求:严密监测患者的生命体征及治疗反应,无创机械通气,.,.,有创机械通气,积极进行有创机械通气治疗 改善低氧血症,降低呼吸功,缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害 采用肺保护性通气策略,气道平台压不超过30-35cmH2O PEEP:816cmH2O 小潮气量:68ml/kg,.,保持体液负平衡,减轻肺水肿 慎用胶体溶液,避免加重肺水肿 输注新鲜血液,避免栓塞形成 使用
8、利尿剂,促进水肿消退,严格控制输液量,.,营养支持与监护,ARDS高代谢,补充营养 提倡全胃肠营养 入住ICU,开展动态检测,及时调整方案,.,33,患者,女,22岁,确诊为II型新月体肾小球肾炎,急性肾功能衰竭,于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日.2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难,收住我科,入院时查氧合指数:134,.,34,一个月后,.,35,Conclusion,A clinician, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypox
9、emia, Hypercapnia and organ dysfunction -Dr. Xin-ling Ren Said,.,复习思考题 1ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么? ARDS和ALI二者的联系与区别? 2ARDS常见的发病危险因素有哪些? 3 简述ARDS的治疗原则。,.,第二节呼吸支持技术,.,教学内容,氧疗 人工气道建立与管理 机械通气,.,一 氧疗,概念:增加吸氧浓度,纠正患者缺氧状态的治疗方法 功能:合理氧疗 增加机体氧的利用 技术呼吸做功 降低缺氧性肺动脉高压,.,氧疗的适应症,慢性呼吸衰竭:PaO260mmHg 急性呼吸衰竭:氧疗指征适当放宽 型呼吸衰竭:高浓度吸O2(35%) 型呼吸衰竭: 低浓度吸O2( 35%) 目标: PaO260mmHg SaO290%,.,吸氧 装置,.,注意事项,避免长时间高浓度吸氧(FiO20.5) 注意吸入气体的湿化 吸氧装置定期消毒 装置远离火源,.,二 机械通气,概念:指自然通气或氧合障碍时,应用呼吸机,使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法 禁忌症:相对 气胸 纵隔气肿,.,机械通气适应症,通气功能障碍疾病:COPD、神经肌肉疾病 换气功能障碍疾病:ARDS、重症肺炎 常用通气模式 控制通气(CM
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