中医病历范本

1、. 入 院 记 录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司 性别 男 职业 退休 年龄 79岁 入院日期 2012-4-13 9：00 民族 汉 记录日期 2012-4-13 11：00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明 主诉:颈项部疼痛不适伴头痛10天。现病史:患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往史:既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史

2、不详。个人史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。婚育史:适龄婚育，家人体健，家族史:否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名： 时间：2012-4-13，11：00体 格 检 查t:36.5 p:78次/分 r:17次/分 bp:130/70mmhg 老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳

3、孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度

4、可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 2012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.qrs波群低电压（肢导）4.v4-6导联：st-t改变。2012-4-13 颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。 初步诊断：中医诊断：痹症(寒湿阻络) 西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞精品.医师签名:首次病程记录 病理特点： 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎

5、病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 3、体检：t:36.5，p:78次/分，r:17次/分，bp:130/70mmhg，一般情况可，心肺腹无异常。 4、专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏

6、征、脑膜刺激征阴性。 初步诊断：中医诊断：痹症 寒湿阻络 西医诊断：1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞 诊断依据： 1、中医辨病辩证依据： 老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别 2、西医诊断依据： 1.颈项部疼痛不适伴头痛10天。 2.颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 3.

7、辅助检查： 012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.qrs波群低电压（肢导）4.v4-6导联：st-t改变。 2012-4-13 颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。 2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。 鉴别诊断： 1、中医鉴别诊断 （1）疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。 （2）症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。 2、西医鉴别诊断： 本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘ct可见骨折影响，故可鉴别。精品. 诊疗计划： 1.针灸科护理常规，级护理。 2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外