内科学_各论_疾病：小儿贲门失弛缓症_课件模板

1、内科学各论疾病部分 小儿贲门失弛缓症 内容课件模板,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,别名：,小儿贲门弛缓不能,小儿贲门痉挛。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,身体部位：,腹部。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,科室：,小儿科。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,简介：,贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病，其特征是吞咽时下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障碍，平滑肌段食管缺乏蠕动性收缩，从而导致食管功能性梗阻。最初认识本症是在300多年以前，当时被称为贲门痉挛。随着动力研究进展，1937年Lendrum,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,简介：,

2、提出，这种功能性食管梗阻是由于LES松弛障碍所致，并定病名为贲门失弛缓症。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,小儿贲门失弛缓症原因_由什么原因引起小儿贲门失弛缓症 （一）发病原因 本病的病因尚不清楚。有认为病毒感染、毒素、营养缺乏及局部炎症可能是本病的病因，但在迷走神经和壁内神经丛的电镜检查中未能发现病毒颗粒，不支持病毒感染学说。某些患儿有家族病史，提示发病与基因有关。临床研究,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,发现，精神顾虑可使患儿症状加重，考虑是否由于精神刺激引起皮质神经功能障碍，导致中枢及自主神经功能紊乱而发病。近年研究发现HLA DQw抗原与本病密切相关及在病人的血清中

3、发现一种拮抗胃肠道神经的自身抗体，提示本症有自身免疫因素。 （二）发病机制 贲门失弛缓症的确切发病机制仍,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,不明确，其基本缺陷是神经肌肉异常。病理所见为食管体部及食管下括约肌均有不同程度的肌肉神经丛病变存在。Auerbach丛内单核细胞浸润到整个神经节细胞为纤维组织所替代。迷走神经有Wallerian变性，背运动核内丧失神经细胞体。食管平滑肌在光镜下正常，但在电镜下表现为微丝丛表面膜脱,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,落及细胞萎缩，但这些变化是原发或继发还不清楚。总之，经组织学、超微结构及药物学研究的结果表示失弛缓症的食管已失神经支配。病变位于

4、脑干、迷走神经纤维、Auerbach神经丛及肌内神经纤维，但不能澄清原发病灶在何处，可能是有弥漫性神经退行性变或向神经毒性物质影响了从脑到肌纤维的所有神,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,经系统。 贲门失弛缓的病理生理机制如下： 1.神经原性病变 患者食管肌间神经丛（Auerbach神经丛）神经节细胞减少、缺如、退行性变、神经纤维化。无病理改变者提示外源性神经病变。患者食管体部和LES区的肌索对作用于神经节水平的刺激无反应，而乙酰胆碱直接作用能引起收缩反应,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,另有报道患者食管对胆碱能剂有强反应性，即出现强烈节段性收缩。根据Cannon定律，即失去

5、自主神经的组织对该神经传导递质的反应更敏感，说明病变主要在神经。 2.抑制性神经元受累 LES区神经有兴奋性（胆碱能）和抑制性（非胆碱能非肾上腺素能NANC）两种。血管活性肠肽（VIP）,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,和一氧化氮（NO）是NANC抑制性神经递质，介导平滑肌舒张。贲门失弛缓患者食管下段VIP和NO等神经纤维明显减少。胆囊收缩素（CCK）对患者LES的异常收缩作用也提示抑制性神经受损。此外，患者LES对阿片肽等药物的反应不同于常人，也提示有神经或肌细胞受体的异常。 3.迷走神经,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,功能异常 本症患者有明显的胃酸分泌障碍，与迷走神经

6、切除术后症状类似，提示有去迷走神经功能障碍。 综上可知，由于迷走中枢及食管壁神经丛病变、抑制性神经递质缺乏、食管去神经性萎缩和迷走神经功能障碍等因素导致LES静息压升高；吞咽时LES松弛不全或完全不能松弛；食管体部失蠕动和运动,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,不协调，对食物无推动作用。使食物滞留于食管内，当食管内压超过LES压力时，由于重力作用，少量食物才能缓慢通过。长期的食管内容物残留，导致食管扩张、延长和弯曲、食管炎症、溃疡或癌变。近年研究发现有些患儿经治疗解除LES梗阻后，食管又出现蠕动性收缩。故认为食管体部非蠕动性收缩并非原发,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,性，而

7、是与LES梗阻有关。 失弛缓症累及整个胸内食管，并不仅局限于贲门部，开始时食管解剖学上正常，以后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约肌不能松弛，异常主要限于内层环行肌，而外层纵行肌功能正常。据食管腔扩张的程度分轻、中、重3度。轻度,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,病因：,：食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段，一般管腔的直径6cm，有大量的食物及液体潴留，食管见不到推动性收缩。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,症状及病史：,小儿贲门失弛缓症症状_小儿贲门失弛缓症有什么症状 主要症状有吞咽困难、反流呕吐、胸部不适或疼痛。大多数病人来就医前很长时间就有症状

8、，从几天至多年不等。症状开始时可能不明显并缓慢进展，亦可突然发生，偶可无症状，仅在胸部常规X线检查及检查呼吸道时偶然发现。 1.吞咽困难 最,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,症状及病史：,常见的症状是吞咽固体及流质食物困难。开始时，症状间歇发作，逐日有变化，情绪紧张、快速进食或饮食的冷热可使症状加重。以后每餐甚至每次吞咽时均可出现吞咽困难。病人可自行做不同动作而解除吞咽困难，如大量饮液体、用力咽空气或站着进食等。症状有间歇期。病人因进食困难，造成心理障碍，只愿单独,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,症状及病史：,进食。 2.反流呕吐 比咽下困难发生较晚，常在进餐中、餐后或卧位时发生。发病早期

9、在进餐中或每次进餐后反流呕吐出少量刚进的食物，此可解除病人食管阻塞感觉，随疾病的进展，食管容量亦有增加，反流呕吐次数很快减少。反流出大量未经消化及几天前有臭味的食物。当食管扩大明显时，可容纳大量食,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,症状及病史：,物及液体，病人仰卧位时即有反流呕吐。尤其是夜间反流呕吐时可发生阵发性咳嗽及支气管误吸，发生呼吸道并发症，如肺炎、肺脓肿及支气管扩张等。在老年人中更易发生。反流内容有血染物时，医师应警惕并发癌的可能。 3.胸部不适或疼痛 为严重自发性胸骨下疼痛，可向下颌、肩及臂放射，持续几分钟,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,症状及病史：,至几小时，常发生于疾病早期，

10、尤其是严重失弛缓症病人，并不一定与进食有关。测压检查发现有高振幅收缩，可能是与食管肌发生痉挛有关。有些疼痛可因进食太快或食物卡在食管下端括约肌部时发生。对长期患病食管扩张已呈S状的疼痛症状就不大明显。 4.体重下降及贫血 均因吞咽困难而影响进食，并,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,症状及病史：,与进食的质及量有关，可发生于疾病的任何时期，但很少因饥饿而发生死亡者。营养不良还可出现维生素缺乏症及贫血。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,小儿贲门失弛缓症鉴别诊断_如何诊断小儿贲门失弛缓症 诊断 凡有咽下困难和返食症状，且无吞服腐蚀剂或其它损伤史的病人均应考虑到失弛缓症的可能。体格检查对诊

11、断帮助不大，唯一值得提出的是吞咽时间，即液体经口进入胃内所需时间的测定。检查时病人取直立位，检查者将听诊器放在病人上腹,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,部剑突下，并嘱病人喝水，流水声的出现标志着水进入胃内。正常的吞咽时间是810s。失弛缓症者大大延长或完全听不见声音。实验室检查无助于诊断。确诊需依靠X线、内镜和测压等检查。 鉴别 1.假性失弛缓症 病人有吞咽困难症状，X线检查食管体部有扩张，远端括约肌不能松弛，测压和X,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,线检查均无蠕动波。这种情况发生在食管接合部的黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变存在的疾病。最常见的原因是胃癌浸润，其他少见疾病如淋

12、巴瘤及淀粉样变，肝癌亦可发现相似的征象。内镜检查中未经预先扩张，该段不能将器械通过，因为浸润病变部位僵硬。大多数情况下活检可确诊，有时须探查才能肯定诊断。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,2.无蠕动性异常 硬皮症可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。因食管受累常先于皮肤表现。食管测压发现食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无力，但松弛正常。无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到，如发生于糖尿病及多发性硬化症的病人。 3.迷走,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,神经切断后的吞咽困难 经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。经高选择性迷走神经切断

13、术后约75%的病人可发生暂时性吞咽困难。大多数情况下术后6周症状可以逐渐消失。X线及测压检查中，可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动，但很少需要扩张及外科治疗。根据病史可以鉴别。 4.老,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,年食管 老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。大多数老年人在测压检查中发现食管运动功能不良，原发性及继发性蠕动均有障碍，吞咽后或自发的经常发生无蠕动性收缩。食管下端括约肌松弛的次数减少或不出现，但食管内静止压不增加。 5.Chagas病 可以有巨食管，为,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,南美局部流行的锥虫寄生的疾病，并同时累及全身器

14、官。其临床表现与失弛缓症不易区别。由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化，在生理学、药物学及治疗反应上与原发性失弛缓症相似。Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的改变。诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,定锥虫病的过去感染史。 6.食管、贲门癌 贲门失弛症是LES不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜无明显异常，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺利进入胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变，,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,诊断：,病

15、变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严重者，常无法通过，强力插镜易造成穿孔。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,小儿贲门失弛缓症并发症_小儿贲门失弛缓症有哪些并发症 1.呼吸道并发症 约在10%的病人中发生，儿童中更明显，因反流呕吐发生吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺纤维化为最常见。吸入非典型分枝杆菌合并食管内潴留的油脂可诱发慢性肺部改变，类似临床及X线的结核病。 在痰中找到抗,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,酸菌，可能为非典型分枝杆菌，不要误认为结核杆菌。有3种机制可以造成呼吸道并发症： 食物内容物吸入气管或支气管，最经常发生于有扩张的食管，

16、尤其在夜间平卧时，反复少量误吸，并伴有咳嗽、喘鸣、气短等症状； 明显扩大及充盈的食管发生气管压迫，使呼吸及排痰不畅；并发癌肿造成食,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,管及气管，或左支气管间瘘管，可造成严重的呼吸道症状。其中以第项最常见。治疗的方法只有在解除食管梗阻后，才能使肺部并发症好转。肺部不可逆性病变有时可与食管同时进行外科处理。 2.癌肿 据报道2%7%的病人可合并食管癌，尤其病程在10年以上、食管扩张明显、潴留严重者。主因食物,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,潴留发生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌层切开或扩张术后并不能预防癌肿的发生，有手术成功后多年仍可发生

17、癌肿的报道。 因此，应仔细观察有无并发食管癌，遇有可疑情况，进行活体组织学检查。黄国俊及张炜等分别报道失弛缓病合并食管癌患者性别发生率与食管癌相似，以男性为主，但癌并发失,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,弛缓症的发病年龄较食管癌病人为轻。有失弛缓症者平均年龄为4851岁，无失弛缓症人年龄6267岁。肿瘤多见发生于食管中段，其次为食管下段及上段。 诊断常延误，因病人的消化道症状常被误认为失弛缓症，待癌肿生长至较大体积发生堵塞扩大的食管才注意。症状是体重下降，吞咽困难从间歇变,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,为进行性，反流呕吐出现血染性物或贫血时才被发现。疑并发有食管癌病例

18、除钡餐X线检查外，做内镜活检及细胞学刷检。 3.食管炎 由于失弛缓症的食管内食物潴留，内镜检查可见到有食管炎及其造成的黏膜溃疡，溃疡可发生出血，少数发生自发性穿孔，食管气管瘘。身体衰弱或已接受抗生素治疗或粒细胞,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,减少者可合并念珠菌感染。内镜中见在炎性黏膜上有白斑。标本涂片及活检可以确诊。治疗应首先行扩张解除食管潴留，病情不能耐受强力扩张者可用吸引引流以保持食管排空，同时应用抗生素。 4.其他并发症 由于失弛缓症的食管扩张，使管腔内张力增加，发生膈上膨出型憩室的并发症，可随失弛缓治疗的,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,并发症：,同时处理。少数病人发生

19、类似类风湿关节炎的关节并发症，治疗失弛缓症后症状可缓解。,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,治疗：,小儿贲门失弛缓症治疗方法_如何治疗小儿贲门失弛缓症 西医治疗 本病的治疗目的主要是降低LES压力、改善LES松弛功能、使食物能依靠重力和食管内压力而进入胃中，从而解除症状。治疗包括： 1.一般治疗 应保持乐观、稳定情绪，避免刺激，如有精神、心理障碍，应给以心理治疗及,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,治疗：,必要的镇静剂。避免进食冷饮，尽量食用无刺激性的易被排空的软食。应注意睡眠时的体位，保持头高脚低，以减少食物反流以及反流物误吸而引起的窒息，尤其是婴幼儿患者。对于呕吐重、喂养困难患儿，应给予足

20、够的热卡和液体，预防及治疗营养不良。 2.药物治疗 （1）硝酸盐类：含服硝酸盐类药,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,治疗：,物能使LES压力下降，可能与NO释放有关。主要药物有硝酸甘油和二硝酸异山梨醇，可能起部分缓解症状的作用。 （2）钙通道阻滞药：此类药物阻滞钙离子内流而松弛LES。常用药物有硝苯吡啶、硫氮草酮及异搏定。与第一类药合用，较单一种药物疗效好。 （3）抗焦虑药：有镇静、抗焦虑中枢,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,治疗：,及肌肉松弛作用。 （4）平滑肌松弛剂：解除平滑肌痉挛，促进食管排空。可用丁溴酸东莨菪碱等药物。 3.食管扩张疗法 可用常规扩张器或气囊扩张，前者疗效不如后者。

21、扩张术在禁食12h后进行，需用X线透视引导将气囊置LES处，扩张压力因人而异，扩张时间1560s，可重复12次,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,治疗：,也有用内镜引导气囊，可不用X线监测。该手术合并食管穿孔发生率为1%5%。术后应常规食管X线检查，用水溶性造影剂确定有无穿孔。气囊扩张是肯定有效的治疗，有报道气囊扩张疗效与外科手术相同，且并发症发生率低，建议考虑作为一线治疗措施。手术疗效判断的最好方法是LES压力测定，如术后压,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,治疗：,力明显下降，在成人中10mmHg，提示有较长时间的症状缓解，反之则疗效不理想。有人提出任一种扩张疗法，一年随访临床成功率均可达90%以上。 4.外科手术治疗 多次内科治疗无效；食管迂曲、扩张；扩张器不能通过；不能除外合并食管癌；不能耐受扩张术者；可进行外科手术治疗。手术方法,内科学疾病部分：小儿贲门失弛缓症,治疗：,包括缩窄扩大的食