重症胰腺炎病例分享.ppt

1、热烈欢迎各位专家及同仁莅临,SAP病例分享 ICU 马继红 2017-11-14,一、病史,1.患者伍XX，男，42岁，既往有高血压病史3年，未服药，血压波动于140-150/75-90mmHg，有高脂血症病史，未重视。否认糖尿病病史，否认其他病史。 2.因“腹痛15小时”入院 。患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，至当地医院就诊，查淀粉酶升高（具体不详），考虑“急性胰腺炎” 。遂转至我院，拟“急性胰腺炎”收住ICU。 3. 入院查体：HR 130次/分，BP 135/75mmHg，R

2、R25bpm神志清，精神软，呼吸促，心律齐，心肺听诊无殊，腹部膨隆，上中腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。,急诊实验室检查：,入院急诊： 1.血常规： 血小板 135X109/L； 白细胞 10.80X109/L； 血红蛋白 139g/L； 中性粒百分数 0.839； 2.生化： 葡萄糖（急诊） 12.5mmol/l； 肌酐（急诊） 158mol/L； 淀粉酶（急诊） 536U/L； 血清钙（急诊） 1.52mmol/L； 血清钾（急诊） 3.81mmol/L；血淀粉酶淀粉酶 536U/L； 3.血气：血液酸碱度 7.347； 氧分压 92.8mmHg； 二氧化碳分压 39.7mmHg。 4.急诊

3、CT:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化，,腹部CT（急诊入院时）,二、病情变化及治疗,1.D1面罩吸氧、监护；D2无创呼吸机辅助；D3气管插管接呼吸机及加强镇痛、镇静处理。 2.耐信针抑酸，施他宁针抑制胰酶，抗炎。 3.大量补液先快后慢，维持尿量90ml/h，必要时速尿维持），同时注意补充胶体。 4.中药灌肠。 5.早期留置鼻肠管。 注：入科时CT分级4级，Ranson 入科时2分,入科后48小时，4分；,病情变化及治疗,D3： 1.腹胀加重，测腹腔压力33CM H2O，呼吸急促，气管插管接呼吸机辅助通气。肌酐高，肌酐（急诊） 196mol/L. 继续补充胶体并利尿。

4、2.复查CT提示胰腺渗出较前加重，并出现胸腔积液，腹腔积液，B超提示胰腺炎症性改变，中等量腹腔积液，少量胸腔积液。 注： 1.SAP发病后48小时即可出现ARDS及ARF及ACS,此时保持腹腔灌注，提高血压，维持腹腔灌注压大于60mmHg，避免高压性无尿（ 腹腔压力持续超过30mmHg，即40cmH2O ） 2.起病后3天，1个以上器官功能衰竭病死率高。2天内出现60%出现ARDS,20%出现ARF。,D3复查CT,病情变化及治疗,D5： 灌肠后解大便。 D6：患者体温恢复正常,测腹腔压力29CM H2O，较前下降。床边置入鼻空肠管。X线提示：空肠管位于十二指肠下，超过屈氏韧带下30CM。复查

5、CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后） D7：确认鼻肠管位置后，开始小剂量肠内营养。 D8 撤机拔管；肝功提示白蛋白36g/l。测腹腔压力27CM H2O. D9：病情稳定，转消化科。 D10：患者腹部平软，无压痛、反跳痛，测腹腔压力20 CM H2O，接大便2次。,讨论一：早期营养支持及方法,研究显示早期 EN 可以减少肠道细菌移位，抑制细菌生长，有效降低感染的发生率和多器官功能衰竭，减少住院时间，提高患者的生存率63。 63 We reszczynska-Siemiatkowska U, Swidnicka - Siergiejko A, Siemiat kow

6、ski A, e t a l. Early enteral nutrition is s up erior to de la yedenteral nutrition for the prevention of infected necrosis a nd mortality in acute pancreatitisJ. Pancreas, 2013,42(4):640- 646.,术中 置管,床旁 盲插,空肠营养管 置入方法,内镜 引导,胃内充气 或动力药 物,电磁引 导技术,简便 易操作,耐受 性好,床旁盲插 空肠营养管,便于 普及,安全 可靠,过屈氏韧带,肠内B超定位,D7胸腹部CT 提示少量胸腹水。胰腺渗出较前减轻。,D17 复查CT 提示 急性胰腺炎后 胰腺假性囊肿形成！,讨论二：胰腺炎后期的囊肿，穿刺引流OR保守处理？,D17： CT 复查时胰腺渗出减少，后腹膜假性囊肿较前增大 注：胰腺假性囊肿46天，持续46周；超过6CM或者6W内未吸收可考虑穿刺引流。,D17 CT 复查,二个月后CT及B超,CT提示：胰腺头、体尾部未见明显异常。 左侧后腹膜可见囊性暗区。 B超提示：胰腺头、体尾部未见明显异常回声。 左侧