曼荼罗以电子病历为核心的医院信息化建设.ppt

1、曼荼罗软件有限公司 MandalaT Software Corporation,主讲人：袁渊,以电子病历为核心 医院信息化建设,自我介绍：,“曼荼罗” 取自佛教用语，沉、静、思。,20年医疗行业 15年计算机及信息学 10年医疗信息化 10年项目管理与课题申报 我们仍在努力！,项目上线率100% 核心人员从未流失 重要技术革新者,自我介绍：,卫生部规范参与者 无锡、上海、石家庄区域项目 全院级用户最多,“曼荼罗” 取自佛教用语，意为象征宇宙的几何图形或坛场，用于帮助沉思和探索。 专业从事电子病历研发的软件公司 医学博士信息学博士构成，核心人员从未流失 队伍稳定扩大,客户遍及全国 分公司人员属地

2、原则，服务到位，员工归属感。 全院级电子病历使用客户最多 重要技术革新的开创角色,公司背景,公司背景,产品成熟稳定，模块齐全，拥有自主知识产权 精心研发，自主创新，靠产品与服务赢得信任 产品在北京、上海、江苏、广东、山东、河北、四川、吉林等地的多家大中型医院投入全院使用 客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首批20家“数字化试点示范医院” 参与上海、无锡、青岛、马鞍山、石家庄、佛山南海区域项目 参与卫生部电子病历标准制定、参与国家中医药管理局标准制定 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 企业通过ISO9001质量体系认证 公司产品多次获得软件产品奖、同时公司也是高新技术认

3、定企业,基于电子病历的医院信息化建设,曼荼罗电子病历的推动力量,电子病历的核心价值,核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录，电子病历应当支撑和推动医疗质量控制、区域医疗信息化、临床教学、临床经验积累、临床路径、疾病监测等方面的前所未有的发展 电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心 以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设,电子病历应用目标,1、效率、质量、安全 为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境 有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制 2、医疗信息的共享与利用 临床信息的集成平台，盘活信息资源 临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化 3、再度提升病历价值 支持实时的医

4、疗信息监控 改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理 4、提供完整、准确、可用的信息源 全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据,两项关键技术体现价值,独有的后结构化技术可对病历进行细致的、专业的结构化处理，使得病历内容的内在含义为计算机“理解”，实现监控和利用 专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、PACS、合理用药等外部系统的连接，确保临床信息的完整性,功能设计亮点,模板化的病历书写,800多病种，3000多个中西医单病种模板库 全结构录入与后结构(计算机理解)相结合 图形化录入、术语、符号等快速输入助理 病案首页自

5、动生成，ICD10对应 自定义：模板、结构、元素、术语、段落等,强大的模板化,结构化,输入助理,图形化录入,护理病历处理,支持护理病历书写 医护病历同屏 支持体温单图形刻录 支持体温单批量刻录 支持各种护理表格处理,数据集成,病历完整与数据一致,保证医疗安全 直接插入各种报告数据描述、图像、结果 只在调阅时发生数据交互，不影响其他系统,检验查询图,外部心电,调用外部医嘱界面,授权与安全机制,最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限,特殊药品处方权限 诊断权限 诊断审

6、核权限 医学证明书权限 疾病报告权限 诊断编码权限 双签字权限 只读权限 三级病历模板控制权限 文档修改时间控制 值班权限变更 转科权限交接 病历权限授权链,符合相关法律法规,医生通过工号、密码登陆系统 支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公将成为可能 三级阅改的痕迹保留 完整的权限与时效控制 电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开，防止病历流出,授权与安全机制,系统时效控制：医生暂时离开，系统可自动退出或上锁。 医疗组权限控制：同一医疗组（病区）医生的病历可以互相浏览，并且可以续写 病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者会诊期间病历临时浏览权限控制 病历修改权限控

7、制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保留修改痕迹 病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览,双签名,病历管理,病历质控的现状,通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后管理 病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的病案 尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免差错 缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错误进行即时纠正,目前人工病案检查存在的缺陷：,病历质控的现状,适应性差，面对数十种病历质量控制规则和不

8、同的医院，难以满足需求 大多只能监控病历段落时效性和完整性，无法监控内容完整性和合理性 病历信息不完整，质控缺乏依据 多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，会导致法律纠纷,目前电子病历质量控制的几个缺点：,质控的发展,质控项目,不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 病历的自动评分 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断 ,段落时效性检查 入院记录应于入院后24小时完成 首次病程录必须在入院后8小时完成 段落周期性检查 一级护理期间每天至少需要书写一次病程录 二级护理、三级护理期间每三天需要

9、书写一次病程录 每周内需要至少完成一次上级医师查房记录 段落共存检查 术前小结、手术记录、手术知情同意书、术后首次病程录必须共存 转科记录、接科记录必须同时存在,质控项目举例,不规范用语检查 检查病历书写过程中的不规范用语（如上感等） 书写长度控制 主诉长度不得超过20个字 合理性检查 如病人性别为“男”，病史中不得出现“子宫、卵巢”的描述 性别为“女”，不得出现“前列腺”描述 病历雷同检查 同份病历之中相同的描述不得超过一定的字数 一致性检查 病人基本信息同份病历中上下的描述要一致 医生病历和护理病历之间的主诉、诊断、初次的生命体征要一致等 内容缺失检查 检查病历中书写项目是否缺失，书写内容

10、是否完整 病人危急值提醒 将病人检验、检查中非正常指标对医生进行提醒，并可提供汇总给相关管理部门,质控项目举例,质控项目举例,病案首页质控（需使用电子病历处理病案首页） 病案首页项目填写完整检查 出生日期入院日期 如年龄20，婚姻只能选未婚 入院日期= 确诊日期= 出院日期 出院诊断如是Z编码或主要诊断为O80、O04、O05、O06，治疗结果只能输其它，如其他诊断为O80、O04、O05、O06，治疗结果可以输治愈、好转、未愈或死亡 治疗结果如为死亡，必须输入死亡原因，无随诊期限 主要诊断如为S、T编码，必须输入损伤和中毒原因，如主要诊断不是S、T编码，而其他诊断为S、T编码，则不能输入损伤

11、和中毒原因 主要诊断如是Z编码或产科住院病人O编码，不能输入确诊日期和诊断符合情况。除上述情况外，确诊日期和诊断符合情况必须输入，不能跳过 如没有手术，不能输入手术前后符合情况 年龄、性别必须输入 如输入损伤和中毒的外部原因，只能输入V、W、X、Y编码 出院诊断为C编码或D00D49编码，必须输入病理诊断 入院日期=手术日期=出院日期 除上述第4条所列情况，出院诊断治疗结果不能输其它 如为单一出院诊断且为R编码，不能输入确诊日期，诊断符合情况必须输疑诊,医生端自查,病历评分功能,临床数据科研,可对整份病历病历的内容进行分析，进行多个轴向的临床统计 提供循证医学资料，为临床路径的制定与调整提供依

12、据 可用于医疗管理、疾病监测和临床科研,自动检索分析,产品家族,以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息支撑体系： 面向医护人员：DoqLei电子病历系统 ，DoqLei移动床边护理系统、 面向医院管理者：DoqLei病案质量控制系统， 面向卫生主管部门：区域医疗卫生数据中心 区域卫生信息集成与共享平台 面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统 面向医护与管理人员： DoqLei临床路径系统 面向患者：“医患通”患者关怀服务平台,不独立存在 过程结果 面向医护合作 质量控制体系,临床路径,CP,临床路径特点,开展临床路径管理的

13、意义,实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要任务之一； 对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗安全等都具有十分重要的意义。,临床路径的定义,临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果

14、病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。,临床路径管理,执行流程 临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。 执行内容 临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。 临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径

15、也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。,临床路径实施流程图,临床路径具有以下四个要素,其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等 路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限 其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,临床路径管理常见问题,手工填写路径表单，增加医护人员工作量 管理者无法

16、及时、准确掌握路径执行情况 基于人工统计的路径效果评估效率低下 基于HIS医生工作站的临床路径管理系统无法获得完整的诊疗信息,并与临床路径执行情况进行比对,临床路径管理对电子病历提出要求,电子病历软件必须确保临床信息的完整性 电子病历软件必须具备对文本信息进行结构化处理的能力 电子病历软件必须具备完善的可配置的权限管理功能,临床信息的结构化,传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命，让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机软件能够监控、挖掘病历内容。 例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须由医生自己去分析含义， 不

17、良结构化的软件系统，也只能告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮助医生。 好的结构化电子病历软件就能够精确指出，“无压痛”的描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还是“肋骨无压痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相关信息。,临床路径系统主要功能,路径纳入：根据临床路径准入标准强制或提示进入路径 诊疗导航：根据路径规定的诊疗项目，按时间轴指导医生进行病历书写 路径医嘱套餐：通过接口，按时间轴向HIS医生工作站提供路径规定的医嘱套餐，医生可在套餐明细项中进行勾选；支持判断HIS医嘱执行与路径是否相符 路径表单定制：根据卫生部制定

18、的临床路径表单和医院的个性化需求进行定制 路径表填写：根据病历及医嘱内容自动对照完成，也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示 变异记录：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记录，也支持手工录入 路径统计：执行情况、变异原因，治愈率、费用,临床路径系统接口,由电子病历系统提供只读数据接口，临床路径系统验证病历内容并自动勾选路径表单相应项目 由医嘱系统提供只读数据接口，临床路径系统验证医嘱内容并自动勾选路径表单相应项目 由临床路径系统提供诊疗导航接口给电子病历系统，电子病历系统调用接口获取当天必须完成的诊疗内容。 由临床路径管理系统提供路径医嘱套餐接口给医嘱系统，医嘱系统调用接口获取当

19、天必须完成的医嘱内容，并生成医嘱清单。可对医嘱内容进行修改，提交前对不符合路径内容的医嘱填写变异说明,一.医师操作流程 二.护理操作流程 三.管理系统操作 四.路径配置操作,基于电子病历的临床路径系统功能示例,一.医师操作流程,1.进入路径 2.开立医嘱 3.医嘱验证 4.打印表单 5.完成路径,1.进入路径,作用：在电子病历系统中入径设置关口，控制入径 率。 1)新建住院病历,2) 进入路径,选择相应科室,选择进入的路径名称,选择疑诊患者还是确诊患者,日常提醒,3)提醒功能-路径提醒 进入路径后每天的病历质控和路径提醒,路径表单天数列表,提醒路径内容是否已经完成,路径提醒,2.开立医嘱,1)

20、路径医嘱套餐功能,作用： 使用路径 医嘱套餐功 能，使医生 规范治疗， 简化操作流 程。,筛选：根据住院天数，自动匹配路径相应表单,可以编辑剂量,频次,用法等,点击长期医嘱,显示全部的默认项,插入医嘱,3.医嘱验证,原理：医生开立的医嘱超出路径表单规定的 范围。 1)提示与路径不符合的医嘱,显示与路径不符的医嘱列表,填写理由,2)填写变异理由 对不符合的医嘱需填写相应理由。理由分为一类和二类理由，一类为医嘱项变异理由，用于统计分析及质控。二类为沿用卫生部路径理由，控制路径是否退出。,变异理由列表,选择理由,3) 二类理由提示是否退出路径,提示： 选择退出路 径后，需要院 内相应管理人 员确认审

21、核。 选择其它理 由按正常路径 流程操作。,4.打印表单,1)病人结束路径时，打印表单内容,5.完成路径,1)结束路径 正常结束路径，可以不写理由。 提前结束路径，需要填写理由。,二.护士流程说明,1.进入路径 2.表单执行保存,1.进入路径,1. 表单内容 护士表单沿用卫生部表单的护理工作，今后有需求可以扩展延伸内容。,2.表单执行保存,1.勾选表单完成内容并保存,管理系统操作,1.日常监控 I. 路径退出审核 II. 路径状态查询 III.路径变异查询,1.日常监控,I. 路径退出审核,II. 路径状态查询,III.路径变异查询,2.路径报表,I. 效率指标统计 1) 住院平均日 II.

22、工作指标统计 2) 完成路径数 3) 路径退径率 4) 路径变异率 5) 患者满意度 III.卫生经济学指标 6) 单病种各类费用 7) 单病种药占比 8) 单病种诊疗费比率 9) 单病种护理比率 10)单病种手麻比率 11)单病种耗材比率,2.路径报表,I. 效率指标统计 1)住院平均日,II. 工作指标统计 2)完成路径数,II. 工作指标统计 3)路径退径率,II. 工作指标统计 4)路径变异率,II. 工作指标统计 5)患者满意度,III.卫生经济学指标 6)单病种各类费用,III.卫生经济学指标 7)单病种药占比,III.卫生经济学指标 8)单病种诊疗费比率,III.卫生经济学指标

23、9)单病种护理比率,III.卫生经济学指标 10)单病种手麻比率,III.卫生经济学指标 11)单病种耗材比率,四.路径配置操作,1.路径模板维护 2.路径医嘱库维护 3.变异分类维护 4.规则设置,1.路径模板维护,1)模板制作和修改维护,2.路径医嘱库维护,2)医嘱库与字典库的维护,3.变异分类维护,3)变异理由维护,4.规则设置,4)医嘱规则维护,移动查房,符合无纸化、无胶片化的要求 可方便调阅历次就诊病历 可方便调阅各种医学资料 有利于实行医疗行为控制与管理 可在床边完成医嘱下达及记录上级医师查房等 便于电子病历价值的最大程度发挥,移动床边护理系统,电子病历的延伸,扫描腕带条形码识别病人,现场在图形化界面中快速输入数据，避免转抄,床边进行护理评估，形成评估单,通过无线局域网获取病人基本信息、历史护理数据、医嘱、费用信息、其他医疗文件等,床边采集的生命体征等数据通过无线局域网进入电子病历系统，自动绘制体温单,移动床边护理系统,医嘱项目在具体执行时才得到电子化确认，并记录医嘱的执行人和实际执行时间等重要信息，同时确认收费,数据安全方面的专门措施,对护士的工作做出各种提示，尽可能减少护士因繁忙而可能出现的疏漏；,对护士巡视进行确认，便于护理流程的管理,采用病人地图，更人性化的病人