回收式自身输血.ppt

1、主任医师、教授、博导 上海长海医院输血科主任 中国人民解放军上海血站主任 上海市临床输血质量控制中心主任 中国人民解放军血液监督中心主任 上海市医学会输血学会名誉主任委员 中国输血协会临床输血委员会常务委员 中华医学会临床输血学分会副主任委员 中国输血协会理事 中国免疫学会理事,钱 宝 华,回收式自身输血,上海长海医院输血科 钱宝华,自身输血早在1886年首次报道； 直至1921年才成为临床上可接受的输血。 由于血液并不紧张，加上采血筛检技术及血库保存血液条件的精益求精，自身输血又逐渐被人们疏远； 近年来血液来源日趋紧张，有时因血液供给不足而延缓择期手术。特别是由于异体输血可引起经血液传播病毒

2、性肝炎、艾滋病、梅毒等等的危险。,自身输血发展史,概 念,自身输血（亦称自体输血）是指采集某一个体的血液或/和血液成分并予以保存，或当其处于出血状态收集其所出血液并作相应处理，需要时将其本人的血液或/和血液成分实施自我回输的一种输血治疗方法。,自身输血发展史,分 类,预 存 式 自 身 输 血 稀 释 式 自 身 输 血 回 收 式 自 身 输 血,自身输血发展史,围手术期,血液成分单采预存式自身输血 稀释式自身输血 手术野及体腔血液回收式自身输血,自身输血发展史,回收式自身输血的发展史,1818年Blundell曾给一产后大出血的妇女实施自身血液回输成功 1885年Miller在回收血液时使

3、用了磷酸苏打，在抗凝方面取得了成功 1917年Lookwood应用机器成功地回收并输注流出的血液700ml,自身输血的发展史,60年代，Klebanoff制作了将术野血液回收后直接注入到伤员静脉内的装置 70年代美国血液技术公司首先研制成功全自动自身血液回收系统（Cell Saver） 90年代，北京京精医疗设备有限公司开发研制了ZZ-2000自体血液回收机,Cell Saving : 原理,全球自体血液回输设备,Haemonetics OrthoPAT,Cobe BRAT2,Fresenius CATS,Dideco COMPACT ADVANCED,Medtronic Sequestra1

4、000,Medtronic autoLog,Haemonetics CardioPAT,Haemonetic CS-5,北京万东,概 念,回收式自身输血是指收集患者自身的出血，经过特定的处理后再回输给患者本人的一种输血方法。,外科 失血,Without cell salvage,100% RBC 丢失,With cell salvage,你可以获得 RBC,Cell salvage: 原则,分 类,术中回收式自身输血 术中洗净回收式自身输血 术中非洗净回收式自身输血 术后（床旁）回收式自身输血 外伤时回收式自身输血,非洗涤式,出血经回收、抗凝、过滤、回输给病人,外科失血,输血,过滤,不清洗系统

5、: 原理,非洗涤式,单纯血液流出：大血管破裂 脾破裂血液由血液回收机回收，经抗凝、 过滤后直接回输给病人 体外循环手术的出血：直接由血泵回收，经过过滤、氧合后回到循环系统,洗涤式,出血经回收、抗凝、过滤、洗涤(洗涤去除各种异物、组织碎片、溶血等）、浓缩、回输红细胞给病人,回输,外科失血,清洗,浓缩离心,过滤,清洗系统: 原理,有害物质 清除,血液进口,废液出口,血浆,黄色分隔层,（白细胞和血小板）,红细胞,术中自体血回收分离原理,洗涤式与非洗涤式的比较,洗涤式与非洗涤式的比较,Auto transfusion: Process,Patient,blood,unwashed,RBC,55%-60

6、%RBC,vacuum,return,anticoagulant,Filter,centrifuge,and,seperate,washes,术中自身血回输,适应证 目 的 大量输血 急症 供应血液 中等失血量 避免同种异体输血 大量失血 择期手术 减少同种异体输血,1. 概念,术中洗净回收式自身输血是指于患者手术过程中将术前已出血液（外伤出血）或 / 和手术野出血经回收、抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后再回输给患者本人的一种输血方法。,术中洗净回收式自身输血,2. 适应证,心血管外科、整形外科、骨科、普通外科、妇科等手术中失血量较多者 器官移植 术前出血(外伤）,术中洗净回收式自身输血,3.

7、禁忌证,血液中混有脓液、胆汁、羊水、胃肠内容物等 各类感染者 可能混有癌细胞的情况,术中洗净回收式自身输血,4. 方法,自动法 血液回收仪收集手术野的血液，自动抗凝、过滤、浓缩、洗涤后供回输。 手工法 吸引手术野血液，人工抗凝、过滤、离心、浓缩、洗涤后供回输。,术中洗净回收式自身输血,Cell Saving : 原理,一次性血液回收耗材： 储血罐 双 管 离心杯套装,系统组成介绍 主 机 承载车 一次性血液回收耗材,血液洗涤效率,红细胞压积大于55% 红细胞清洗率大于90% 红细胞恢复率大于80%,洗净回收与血液输注,凝血因子 血小板 蛋白 血浆,依出血量或血液回收量而定,5. 并发症,出血倾

8、向（凝血因子、血小板） 血红蛋白血症 细菌感染（伤口、医源性） 微栓塞,术中洗净回收式自身输血,并发症和预防,血液学变化与凝血功能障碍： 原因：回收凝血机制激活 洗涤凝血因子减少，PLT减至70 0%, FP减少，FDP300gml-1 (10gml-1) 预防：限量30003500ml；改进设备； 血液制品；4872h恢复,溶血与肾毒性 原因：负压、气泡、涡流、管壁磨擦，红细胞破 坏10%30%，游离血红蛋白100135mgdl-1 超过肝球蛋白处理能力，沉积肾小管内 预防：洗涤技术，负压 4060cmH2O; 降低气血界面， 速尿、甘露醇,并发症和预防,并发症和预防,血液污染与感染 原因：

9、体外开放伤 体内肝、胆、胰、尿液、孕卵绒毛 预防：分离，洗涤 及时回输(4hr) 微过滤(20um) 抗生素（生存率 30提高到 90）,并发症和预防,微栓与肺肾功能障碍 原因：血小板、纤维素、白细胞微聚体和 脂肪微栓 预防：洗涤；滤器 2040um,1. 概念,术中非洗净回收式自身输血是指于患者手术过程中将术前已出血液或 / 和手术野出血经回收，抗凝、过滤处理后再回输给患者本人的一种输血方法。,术中非洗净回收式自身输血,2. 适应证,心脏、血管手术 脾脏破裂 宫外孕破裂,术中非洗净回收式自身输血,3. 方法,自动法 血液回收仪收集手术野或体腔内的血液，自动抗凝、过滤后供回输。 手工法 吸引手

10、术野或体腔内的血液，人工抗凝、过滤后供回输。,术中非洗净回收式自身输血,适应证,心脏、血管手术 骨科手术 胸腔手术 方法 术后应用专用回收器进行血液回收,术后回收式自身输血,注意事项（1）,出血量小于2000ml，血液回收满意，只补充血浆代用品即可。 出血量2000ml3000ml时，如果补充血浆代用品后，病人血压平稳，一般情况好，可不补充白蛋白或新鲜冰冻血浆；如果血压不易维持，则须补充。 出血量超过3000ml，回收血且经过清洗处理，应补充血浆和白蛋白。有条件时可测量血浆胶体渗透压和血浆蛋白含量。当血浆白蛋白含量20g/L时，须补充蛋白。,注意事项（2）,新鲜冷冻血浆的补充量：成年人，回输回

11、收的血细胞3000ml）回输回收的红细胞时，若ACT明显延长，可给予小剂量的鱼精蛋白（510 mg）拮抗。,输注意事项（3）,血小板的补充 机体对血小板的代偿能力较强，当回输回收的红细胞3000ml，或血小板50109/L 时应补充适量的血小板 新鲜冷冻血浆和血小板在止血期给予效果好 术毕要给予速尿2040mg脱水,注意事项（4）,术后3天内至少每天检查两次血常规和血气分析，必要时复查凝血功能，及时治疗异常情况。大量术野血回收的病人，术后血球压积先呈下降趋势，第3天逐渐回升。若Hb70g/L，应补充红细胞。,注意事项（5）,血红蛋白症和血红蛋白尿；大量回输，特别未清洗血时可能出现，但当游离Hb

12、15g/L常为一过性的血红蛋白尿，一周内可自行恢复。如病人有肾功能损害，则应尽量采取清洗后回输的方式。 常规使用广谱抗菌素:手术时间较长或吸入大量不洁空气时，可能发生感染性并发症。,注意事项（6）,失血量 500ml使用更有意义 洗涤浓缩红细胞应在 2024室温 6h 内输完 26冷藏 24h内使用,流出血的质量,溶血 细胞残骸 肾功能衰竭 组织损伤 血浆血红蛋白 肺功能衰竭， 成人呼吸窘迫综合征 凝血 介质 免疫抑制 脂肪 激活凝血因子 高凝状态 抗凝物 激活纤溶 血栓形成 灌洗液 激活血小板 电解质紊乱 表面活性物质 激活补体 循环衰竭，休克 激肽 容量负荷过度 细胞因子 系统炎症反应综合

13、征 蛋白酶,回收的术野血的质量,如果回收的血量足够，自动清洗后的浓缩红细胞比容可达到（5065）%。如果血量不够，没有探到血层，手动强制清洗后的浓缩红细胞比容较低。 对血小板的回收率较低，与回收时负压吸引破坏、活化及洗涤丢失较多有关。 回收的血细胞在显微镜下观察，细胞形态正常。90%病例白细胞分类正常，少数病例淋巴细胞比率增高。 肝素洗涤去除率为（97205）%，游离血红蛋白洗涤去除率为（95405）%。,回收洗涤红细胞与手术出血的比较,手术出血回收洗涤红细胞 细胞损伤 细胞残骸，溶血，介质，洗涤细胞 细胞因子，蛋白酶， K+ 表面和组织激活 活化的凝血因子 洗涤细胞 活化的血小板 活化的补体

14、因子 纤溶 纤维蛋白/纤维蛋白原分解产物 抗凝物 洗涤细胞 液体容量浓缩细胞,回收的血细胞和库存血比较,库存血 回收血细胞 血源传播性疾病 HIV、 HBV、 HCV 安全 同种致敏作用 输血反应、不正常的抗体 自体血 免疫抑制 术后感染、癌症发展 无 储存损伤 细胞残骸、溶血、K+ 新鲜，不冷 细胞因子，活化的凝血因子 冻，高存活 生存能力受损（ATP） 力功能正常 功能受损（2，3DPG） 的洗涤细胞 其它 抗凝物，酸性物，低温， 回收血，直 来源有限，不匹配的输血 接连接病人 不会出错,回收血细胞与术前贮血比较,贮存的自身全血 回收血细胞 储存损伤 细胞残骸、溶血、K+ 新鲜、不储存 细

15、胞因子，活化的凝血因子 不冷冻，高存活力 生存能力受损（ATP） 功能正常的洗涤细胞 功能受损（2，3DPG） 抗凝物，酸性物，低温 洗涤细胞 低效率 高效率 出错，不匹配的输血 不会出错 直接连接病人,术野血回收率,采集时的回收率 5070%的失血量 洗涤时的回收率 8085% 回收率 =0.60.8=50%的流出红细胞能被回收,术野血回输前后血色素的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后血球压积的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后血小板的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后凝血酶原时间的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后凝血酶时间的变化(周晓莉，王保国，等),术野

16、血回输前后部分凝血活酶时间的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后纤维蛋白原的变化(周晓莉，王保国，等),临床应用效果,Helm报告100例冠脉搭桥术无需异体输血 阜外医院三年间减少库血866200ml，减少血浆 181550ml，平均每例减少用血528ml 西京医院：平均每例回输血量782ml,78%,不需 接受异体输血,北京积水潭医院历年术中自体血回收统计,年份 例数 回输量（ ml） 1999 443 234,627 2000 611 293,989 2001 707 360,283 2002 855 451,433 2003 1,016 495,631 2004 1,184 566

17、,828 1,375 626,835 2006 1,413 602,101 7,604 3 631,727,3,631,727 ml =18 159人次献血,欧洲自体血液回输,欧洲自体血液每年有300,000例. - 175,000 骨科手术 (60%) - 95,000 心血管手术 (30%) - 30,000 其它 (10%),美国自体血液回输,美国自体血液回输每年约500,000例 - 300,000例骨科(60%) - 150,000例心血管(30%) - 50,000例其它手术(10%),争议问题,污染血液回输安全性 肿瘤外科应用可能性 回收血液洗涤意义 血液麻醉 让更多病人享受不再

18、输用或少输用异体血液,血液回输前放射处理,实质性肿瘤 转移瘤 怀疑恶性肿瘤 非恶性肿瘤性疾病 子宫内膜异位症 脑脊膜瘤？,Dose (Gy),Surviving Fraction,血液照射的肿瘤细胞去除率,血液照射的肿瘤细胞去除率,回收血液经照射后的质量: 溶血,回收血液经照射后的质量: 溶血,Time (min),Plasma Hb (mg/L),0,30,60,90,120,150,0,250,500,750,non-irradiated,irradiated,回收血液经照射后的质量: 溶血,Shed Blood,Homol. RBC,Salvaged RBC,Literature,Salvaged,+50Gy,Experimental,0.18% 0.25%,回收血液经照射后的