ICU常用操作技术2015PPT参考课件

1、ICU常用操作技术,2015-03-20,1,1 Seldinger穿刺技术,Sven Ivar Seldinger，1953，血管造影 Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针） Seldinger technique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。 穿刺针斜面向上，3045角进针 导丝进入血管约15cm，导管一次送入2cm,2,1 Seldinger穿刺技术,3,2 动脉穿刺术,清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况 幼儿、意

2、识障碍、老年周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况 一次性换能器与（24）u/L肝素盐水儿童和婴幼儿（12）u/L加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗3ml 套管针：成人20G，儿童（2022）G，婴儿（2224）G，内针针尖与外套管相距约2mm 穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压 曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。,4,2 动脉穿刺术,桡动脉、肱动脉,股动脉,5,2 动脉穿刺术,表1、 经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表,6,3 中心静脉穿刺技术,应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、

3、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等 应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势 常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多 常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘,7,3 中心静脉（RIJV）穿刺术,1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973

4、） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）,8,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。 相对禁忌： 肝素过敏 细菌性心内膜炎，活动性风湿病 完全性左束支传导阻滞 严重心律失常，尤其是室性心律失常 严重的肺动脉高压 各种原因所致的严重缺

5、氧 近期置起搏导管者 严重出血倾向或凝血障碍 心脏或大血管有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者,9,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,首选部位：RIJV 右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸； 右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘； 右侧解剖变异少，易于穿刺定位； 右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。,10,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,依据所监测的不同部位的压力波形数值 辅助参考导管的长度标记,11,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,显示距末梢端的距离 用于确定顶端和端口的位置 标识带表示的长度： 成人导管 儿科导管 薄带

6、： 10cm 薄带： 5cm 厚带： 50cm 厚带： 25cm 插入距离 右心房 (球囊充气) 肺动脉 (楔入) 锁骨下静脉15cm 40cm 颈内静脉20cm 5055cm 股静脉30cm 50cm 右前臂静脉40cm 60cm,12,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,严格无菌操作 进入RA后，气囊需充气后前送，撤出PAC前则应排空气囊，保留PAC过程中，气囊不能始终处于充气状态 PAC最佳嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形，若管尖移入更远的PA分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入”，冲洗导管后没有改善，可将PAC撤出（12）cm，重新定位 有时得不到PAWP波形，可

7、以PA舒张压作为参考，但应除外肺动脉高压情况 在呼气末测量PAWP，肺顺应性好者PAWP岁PEEP的增加而升高，此时PAWPLAP PAC留置时间72h，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。 正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。 为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入1u/L肝素生理盐水（23）ml/h,13,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,前负荷：容量监测 - REDV 压力监测 - CVP PAP PAWP 心脏作功： CO SV RVSW LVSW 后负荷：体循环、肺循环阻力 氧代谢：DO2 VO2 SvO2 RAP

8、 右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（16）mmHg PAP 肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（2030）/（812）mmHg PAWP 左房压，反映左室前负荷及充盈压，（412）mmHg CO（cardiac output) 热稀释法、连续监测，（48）L/min,14,5 PiCCO监测技术,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PM

9、K,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,Pulse indicate Contour Cardiac Output脉搏轮廓分析CO测定,15,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 P

10、PV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,5 PiCCO监测技术,16,5 PiCCO监测技术,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,17,5 PiCCO监测技术,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,

11、PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,18,5 PiCCO监测技术,PiCCO的治疗决策树,19,5 PiCCO监测技术,20,6 主动脉球囊反搏技术,Intra Aortic Balloon Pump，IABP,球囊尖端位于降主动脉内左锁骨下动脉远端,Arrow Datascope,21,6 主动脉球囊反搏技术,AMI患者类适应证: 心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施; AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施; 伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常; 顽固性梗死后心绞痛 II类适应证： UA（药物治

12、疗无效或反复发作，PCI术前循环支持） 充血性心力衰竭（治疗顽固性肺水肿） 与心肌缺血有关的多形性室速（药物治疗无效） ACC/AHA. J Am Coll Cardiol，2004，44(1)：e1,22,6 主动脉球囊反搏技术,签署书面知情同意书 据身高选择球囊导管 标记股动脉波动部位 体外测量需留置长度 Seldinger降主动脉始 经8F鞘管沿导丝置管 体外固定，床边CXR,23,6 主动脉球囊反搏技术,24,7 床边临时起搏技术,25,7 床边临时起搏技术,长期起搏：AVB、三束支阻滞伴心脑综合症、SSS 临时性起搏：病情危急且来不及或无法转移至导管室，电机械分离者除外 症状性II度

13、或III度AVB、心室率缓慢 症状性窦缓、窦性停搏：药物中毒、电解质紊乱 心脏手术或射频消融术后III度AVB 心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速 反复发作的持续性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速及房扑等 反复发作的阿斯综合征植入永久性起搏器之前的过渡性治疗 永久性起搏器失灵或需更换起搏器而又起搏依赖者,26,7 床边临时起搏技术（静脉）,穿刺部位：首选左侧SCV，次选右侧股静脉、RIJV 导管深度（至三尖瓣口）：35cm、50cm、25cm 穿刺步骤 ECG II导联描记 改良Seldinger穿刺，植入6F或7F动脉鞘 验证气囊，电极电极导管尾端交与助手连接起搏器，电压大于5

14、V，感知灵敏度（13）mv，起搏频率高于自主心率（1020）bpm 球囊通过鞘管时充气1ml，推进并记录II导联ECG，一旦出现心室起搏，立即抽气并继续推进，至活动稳定的起搏图形。 心腔内ECG（恒定的ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于确定电极位置 电极导管鞘保留时间一般不超过2周,27,8气管插管术,全麻诱导或表麻 开放气道，面罩给氧3-5分钟 实现插管体位 喉镜暴露声门并插管 气囊充气、接呼吸囊/机 判断导管位置和深度,28,8气管插管术,插管前对患者进行充分的气道困难程度评估 插管前准备并检查吸引装置，保证吸引效果 凝血功能障碍、全身抗凝或溶栓治疗、颅底骨折禁忌经鼻插管 若

15、未直视导管通过声门，在插管后几分钟内应反复确认，必要时重新插管，或气管造口。 清醒清醒气管内插管插管 纤维支气管镜导引插管 喉罩插管（Fasttrach LMA） 逆行导丝导引插管 可视纤维光导喉镜插管 带发光导芯的可视喉镜插管,29,9经皮气管切开术,导丝扩张钳（GWDF）操作步骤 经皮穿刺气管：第2-3气管软骨环，（0.81.5）cm皮肤切口 放置导丝：针尖偏向患者足侧，与横断面呈（1530） 沿导丝扩张穿刺入路 沿导丝置入气管切开套管,30,9 经皮气管切开术,31,10腹腔压力监测,适应证 脓毒症和/或SIRS以及缺血再灌注损伤时细胞因子释放，以及毛细血管渗漏，如应用6L以上晶体/胶体液，或8h输血制品4U的患者，SAP、腹膜炎、肠麻痹、肠梗阻、肠系膜缺血和/或坏死患者 因大量腹水或腹膜透析、腹膜后或腹壁出血、巨大腹腔肿瘤、腹部手术