开放性骨折的治疗原则.ppt

1、开放性骨折的治疗原则,开放性骨折的治疗原则,学习目的,熟悉开放性骨折的基本概念及理论 定义和损伤的特点 损伤的病因和机制 微生物学 分类 掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理,概论,定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，骨折与外界环境相同。 特点： 骨折 软组织损伤 血管神经损伤 伤口污染 潜在开放骨折： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。,历史回顾,开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能 挽救生命

2、：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折高达到70%。 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上。 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代。,微生物与感染,开放性伤口的污染 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 早期的伤口系污染造成，人院后

3、多数病人转变为获得性院内感染 早期伤口覆盖可有效控制感染 强调控制院内感染,I型： 肌肉轻微挫伤 没有挤压伤 骨折简单 皮肤创面清洁创口小于1cm,Gustilo 1976,Gustilo 分型,型： 肌肉损伤不严重 皮肤裂口大于1cm 轻到中度挤压伤 骨折轻度粉碎,Gustilo 1976,软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经血管 高能量损伤严重挤压 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤,III型：,Gustilo 1976,III A型： 尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面。 感染率 4% 截肢率 0%,Gustilo,

4、 Mendoza, Willians 1984,IIIB型： 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 伤口严重污染 感染率 52% 截肢率 16%,Gustilo, Mendoza, Willians 1984,III C型： 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 感染率 42% 截肢率 42%,Gustilo, Mendoza, Willians 1984,治疗原则,总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能 控制感染 固定骨折 软组织覆盖 主张分期治疗 期手术的目的： 重复清创 防止感染 骨折固定 期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复 骨重建,开放性骨折的分期治疗 ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、循

5、环） 1 初步评估 急诊室处理 伤口包扎和骨折固定 2 一期手术 伤口清创期 骨折固定 3 二期手术 皮肤和软组织重建 骨重建 4 功能康复,伤口的初步评估和处理,损伤史、损伤机制 血管神经损伤 皮肤伤口的大小 肌肉挤压或缺失程度 骨膜剥离、骨坏死情况 骨折类型和骨丢失情况 伤口污染程度 骨膜间室综合症,一期手术,目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降

6、低感染。 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 彻底冲洗伤口。如：Gustilo型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲洗。 必要时可以重复清创。,彻底清创或灌洗是首要任务！,创面的冲洗,创面污染较轻的伤口 可直接高压冲洗 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死组织等容易压入深层组织,抗生素的使用原则,在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。 清创前后均进行细菌培养 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 重视局部用药 抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度 封闭创面,一期

7、关闭创口的条件,血供正常 所有组织都有活力 污染很小 缝合没有张力 没有死腔 多发性损伤者没有全身缺氧,VAC 创面一期覆盖技术,封闭式负压系统 持续引流 封闭创面 减轻组织肿胀 促进幼芽组织增生 利于分期覆盖创面,一期处理,骨折固定 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还是永久性固定 Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、髓内钉等固定 对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高，相反继发感染的几率较高，建议临时外固定 Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉

8、碎程度重，软组织损伤广泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。,一期处理,骨折内固定的选择 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软组织损伤小。 髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利于骨愈合。 外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控制感染，促进组织修复。,“生物学”接骨术,暴露小 间接复位 恢复长度、轴线和旋转排列 使用桥式钢板或髓内钉 骨折通过骨痂形成而愈合,1W,2M,6M,9M,外固定：适应征,开放性骨折 3b,3c,2(?)型 闭合

9、性骨折，软组织损伤严重 临时超关节固定,外固定：利与弊,不需解剖分离软组织 调节的灵活性高 有一定弹性 钉道感染的危险,二期处理软组织覆盖,开放性股骨干骨折外固定架临时固定,?,7天后炎症得到有效控制 髓内固定,上肢： 只要有可能重建，就没有指征截肢，上肢的任何一项功能，哪怕再差，也总比假肢好，即使做再大的努力，有时也是值得的。,截肢要考虑的问题,下肢： 膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能； 但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽救。,截肢要考虑的问题,下肢： 即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体，进行复合组织游离移植，尽力保留膝关节的功能。,截肢要考虑的问题,总结,开放性骨折占肢体骨折的3%，一般为高能量损伤，经常合并多发性损伤。 治疗目标是恢复肢体的功能 基本原则：防治感染；早期软组织修复；骨愈