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文档简介
1、医嘱制度与规范一、相关制度1、医嘱一般在上班时间内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改,如须撤销时,应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。2、医师开出医嘱后,要复查一遍,对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱,每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一个查对,方可执行。4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱,重开医嘱,并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。5、凡需
2、下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护师可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。二、相关规范(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。3、长期备用医嘱:常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人,当病情需要时执行,但医生
3、必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。4长期医嘱书写要求(1)长期医嘱一般在上午10:30前开出,特殊情况(新入院或危急患者)例外。(2)医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时作7:00,中午12时写作12:00,午夜12时写作24:00,午夜12时5分,则写作第二天的日期0:05。(3)书写医嘱用中文或拉丁文缩写词,每日3次写为“tid或3d,每4小时一次写为q4h或4小时一次。(4)转入、手术、产后医嘱为重开医嘱,应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如果长期医嘱停止一页超过2/3应重整医嘱,如系重整医嘱,则在最后一项医嘱下面划一
4、红线,将须继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。(二)临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱。只能执行一次。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。1医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱,应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间的10分钟内执行。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。2临时备用医嘱:仅在规定时间内有效,过期未执行者则失效。需要时,护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用,则在该医嘱后用红笔写“未用”字样标明。3药物的敏感试验结果应以红色“(+)”表示阳性,以蓝色“(-)”表示阴性记录在临时医嘱单上。4.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。口头医嘱管理制度目的:为了加强口头医嘱的管理,提高病人用药安全性。 方式:可通过电话或口头直接下达医嘱。 使用范围:只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱,其中在某些特殊情况下,当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时,可以使用电话医嘱,其他情况下不准使用口头医嘱。 执行流程:医生下达口头医嘱,接收口头医嘱护士予以记录,并即刻复诵医嘱内容,开立医嘱医生确认,在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生
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