5常用护理诊断.ppt

1、一般的护理诊断，没有名活动耐力义个人处于没有足够的精力忍受或完成生理和心理上需要的日常活动的状态。诊断标准 (1)主要依据： (活动后生理反应的变化)呼吸方面：呼吸困难，呼吸急促，频率减慢或过度增加。循环方面：脉搏减弱或减慢，太快，节奏改变，3分钟后无法恢复到活动前水平，根据活动情况血压升高或收缩血压2。OKPA (15MHG)上升渡边杏。(2)次要依据：虚弱、恍惚、疲劳、眩晕、脸色苍白或发放。活动后发生心电图变化，显示为心律失常或心肌缺血。相关因素 (1)病理生理因素：先天性心脏病、心肌病、充血性心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗死、瓣膜病、外周血管病变、贫血、慢性阻塞性肺疾病、支气管和肺发

2、育不良、肺不张等呼吸道疾病、输氧肥胖、饮食不当、营养不良等能源供应不足。(2)治疗因素：恶性肿瘤、外科手术、诊断性检查、治疗过于频繁等，增加代谢比例。血液容量减少，卧床时间过长，影响氧气的输送。(3)情景因素：抑郁、动力不足、静态生活方式等导致活动太少。辅助工具(辅助工具、手杖)、极端应激、疼痛、环境障碍(如楼梯)、气候异常(尤其是潮湿炎热的气候)、空气污染(如烟、灰尘)、气压变化(如海拔高的地区生活)(4)成熟因素：老年人肌肉的力量和灵活性变弱，自信心减少，会直接或间接引发活动无知力。名营养不均衡：低于机体需求量的个人处于营养物质摄取量不足无法满足机体需求量的状态。诊断标准 (1)主要标准：

3、体重低于理想体重的20%，膳食摄入比身体正常需要量明显或不明显。膳食评价确认膳食摄入低于建议的每日摄入量或潜在低。体格检查指标(如肱三头肌皮肤皱纹厚度，肱肌周长值比正常值低60%)。(2)次要依据：有影响摄取不足的因素。更严重的情况会发生情绪刺激、记忆力衰退、集中力下降、肌肉柔软、血管脆性增加、皮肤、头发干燥等。实验室检查可以有血清清蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞数减少等。相关因素 (1)病理生理因素：与发烧、感染、烫伤、恶性肿瘤、创伤、甲状腺机能亢进等气体代谢速度的增加有关。与能量摄取障碍有关，如慢性肠炎等引起的肠吸收障碍。这与脑血管意外、脑性瘫痪、肌肉萎缩、帕金森病患者等膳食摄取

4、困难有关。(2)情景因素：缺乏正确的营养知识；由于情绪紧张、抑郁、恶心、外出吃饭、呕吐，摄取量太少或偏食。通过放射治疗或化学治疗影响味觉变化或食欲下降，作为口腔疾病吞咽或咀嚼的能力。经济、体力或交通不便，无法得到所需的食物。与个人的宗教信仰、饮食习惯有关。(3)成熟因素：婴儿和孩子因口型同步、下巴裂等先天畸形影响摄取，由于父母营养知识不足，摄取不足，生长发育过快，营养需求增加等。青少年过度节食、神经性饮食或偏食；老年人牙齿得不到松弛或缺失，味觉变化或需要的食物。名营养不良：高于气体需求量。定义个人营养物质摄取量超过代谢需求量，或体重处于超常状态。诊断标准 (1)主要标准：体重超过理想体重10%

5、的是超重，20%以上是肥胖。TSF值超过正常120%。(2)次要依据：读我或观察到不好的饮食习惯。活动量少，膳食摄入量超过代谢需求量。相关因素 (1)病理生理因素：每日能量摄取和消费不平衡可能是由于味觉或嗅觉障碍而增加摄取量，也可能是个人饭后饱腹感不足引起的。(2)情况因素：不良的饮食习惯，例如集中精力吃晚饭、吃饱坐好、焦虑、抑郁、孤独时的饮食习惯；活动量不足，体力消耗小。营养知识不足，膳食结构不合理；怀孕期间体重增加太快。激素治疗引起的食欲亢进和肥胖倾向。(3)成熟因素：成年人或老年人的活动量减少，能源消耗减少。名体温太高，义个人的体温上升到正常范围以上。诊断标准 (1)主要依据：体温上升，

6、口腔，肛门温度37.8。体温高于正常范围，皮肤温度上升，心率加快。(2)次要依据：皮肤发红，皮肤温度升高，呼吸频率加快，心动过速，寒战，口腔肌肉收缩，出汗，全身肌肉痛，头痛，食欲不振，疲劳感，小儿惊厥。相关因素 (1)治疗因素：跟应用某些药物导致的出汗能力下降有关。(2)情景因素(个人和环境):与体温过高相关的情景因素有出汗能力或出汗相对较少的因素(例如，暴露在高温和阳光下的因素，衣着和气候不符，高温期没有空调等)。循环血量减少的因素(如极度肥胖或脱水，激烈运动后水分摄入不足等)。(3)性热因素：新生儿和老年人的体温调节功能低，容易发生体温不平衡。名体液不足定义个人处于血管内，细胞间隙和/或细

7、胞内脱水状态。诊断标准 (1)主要依据：口服摄取液体不足，喝水和排出是负平衡，皮肤粘膜干燥，体重减轻。(2)次要依据：尿液减少或过量，尿液浓缩，皮肤弹性不好，口渴，恶心，外出就餐。相关因素 (1)病理生理因素：与糖尿病和尿崩症等排尿过多有关。与发热、新陈代谢增加、过度排水、腹泻和呕吐、烫伤皮肤水分蒸发等水分损失增加有关。(2)情景因素：环境过热，太干燥和相关；与抑郁症和疲劳不愿意喝水有关。运动量太大，出汗太多，补充不足有关。(3)成熟因素：婴儿或儿童储水量少，浓缩尿液的能力不好，容易出现体液短缺。老年人由于口渴感减少和储水量少，很容易出现体液短缺。名体液太多定义对象处于细胞内液体或细胞间液体太

8、多的状态。诊断标准 (1)主要依据：水肿、颈静脉老张、肝颈反流病阳性。肺淤血胸腔积液。肺动脉压力变化，中心静脉压增加。(2)第二标准：液体摄取量大于排放量，短时间内体重增加。呼吸困难，气短，单左呼吸，呼吸音以上。血压变化时，可以听到第三心音。牛尿，氮血症。血红蛋白及红细胞容积减少，电解质紊乱，尿液比变化精神状态改变，焦虑，焦虑。相关因素 (1)病理生理因素：肾衰竭导致的水分调节机制不平衡；各种心脏疾病引起的全部负荷增加、收缩力减少、心脏排放量减少、肝病引起的门静脉高血压、血浆胶体渗透压下降、钠维持血管疾病(如静脉曲张、脉管炎)引起的静脉回流损伤。(2)治疗因素：肾上腺皮质治疗引起的钠维持。(3

9、)情景因素：水、钠的摄取太多，或者蛋白质的摄取太少。不能移动，不能站立，不能坐太久，石膏或绷带太紧，不能引起静脉淤血。妊娠子宫压迫静脉；乳房切除术后淋巴液回流不畅。(4)成熟因素：老年人多见周围血管阻力增加，静脉回流受损。名皮肤完整性损伤定义表皮和/或真皮状态改变。诊断标准 (1)主要依据：表皮和真皮组织破损。(2)次要依据：表皮剥脱，局部红晕，原发性或继发性皮肤损伤，皮肤瘙痒。相关因素 (1)病理生理因素：肥胖或消瘦、水肿、循环变化等。(2)治疗因素：放疗、药物作用、机械损伤(如治疗性固定装置、石膏、约束绷带等)。(3)成熟因素：年龄太大或太小。(4)情况因素：以局部湿气、认知、感觉、活动障

10、碍、日光烧伤等、名便秘定义排便次数减少或粪便干燥为特征的个人正常排便习惯变化状态。诊断标准 (1)主要依据：排便次数减少，每周不到3次；粪便杨怡少，硬。(2)次要依据：包括：排便困难、排便困难；腹胀，腹痛；腹部接触粪便。直肠扩张感；长音减弱。食欲减退，眩晕；使用泻药。相关因素 (1)病的生理因素：脊髓损伤、脑血管意外、多血管硬化、痴呆、帕金森病等引起的神经反射障碍、盆底肌力减弱；肥胖、糖尿病、尿毒症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等引起的代谢异常精神疾病对排便刺激的反应减少；痔、肛门裂等引起的排便疼痛；心肺疾病会因缺氧而引起肠蠕动减弱。(2)治疗因素：铝、钙、抗抑郁药、抗胆碱能药、利尿剂、麻醉

11、剂等不良反应；麻醉和手术导致肠蠕动抑制。滥用泻药。(3)情况因素：妊娠、精神应激、运动不足、活动等引起的肠蠕动减弱排便不规则。排便时隐私权不足；膳食中纤维素不足液体摄取量不足。排便的时候害怕肛门疼痛。无视方便意识。名压力性尿失禁定义，是物体在腹内压力增加时，无意识地排出少量尿液的状态。包含诊断标准:打喷嚏、咳嗽、笑、抬重物时尿掉等腹内压升高。尿失禁时排尿量在50毫升以下。相关因素 (1)病媒生理因素：雌激素水平下降导致盆底肌和支撑结构退化。(2)情景因素：肥胖或怀孕等引起的盆底肌肉软弱，腹内压力升高。(3)成熟因素：老年人肌肉紧张减少。名身体活动障碍定义个人处于身体移动受限的状态。诊断标准 (

12、1)主要标准：在特定环境下，目标活动能力(如床活动、移动、行走)牙齿受损。活动范围有限。(2)次要依据：活动受到了约束。不愿意活动。相关因素 (1)病理生理因素：神经系统疾病(帕金森病、肌无力)、肌肉营养不良、部分或全身麻痹、中枢神经系统肿瘤、颅内压增加、感觉不足、骨折、结缔组织疾病、活动强度和耐力衰退；与水肿相关(增加滑膜液)。(2)治疗因素：使用石膏或夹板、静脉插管等外容器。使用假肢、拐杖等走路所需的强度和耐力不足。(3)情景因素：疲劳或疼痛。(4)成熟因素：先天性骨骼缺陷、骨髓炎、先天性髋关节发育不良、步态异常成人运动的敏捷性下降或肌肉减弱。名清除呼吸系统是无效的。定义个人未能有效清洁呼

13、吸系统的分泌物和人的异物，处于保持呼吸系统顺畅的状态。诊断标准 (1)主要标准：咳嗽无效或不可咳嗽呼吸困难；坐下来呼吸。蓝色症，不安，很难说。(2)次要依据：呼吸音消失，偶尔有哭泣、呼吸声。(。呼吸率，节奏，深度异常。相关因素 (1)环境因素：积极吸烟或二手烟。(2)祷告状态：气道痉挛；分泌物太多。有异物。(3)生理因素：慢性阻塞性肺疾病、感染；哮喘；肌力症。名机体交换损伤定义个人肺泡和肺毛细管之间的氧合不足，过多，二氧化碳排放不足或过多。诊断标准 (1)主要标准：使用力时发生呼吸困难。(2)次要依据：包括科益煽动、呼吸率、节奏、深度异常；呼气，出现延长的哔哔声呼吸。意识障碍，嗜睡，精神错乱或

14、容易兴奋。表情不安或疲倦。血气分析发现，血氧饱和度降低，PCO2上升，PO2减少发质。相关因素 (1)病媒生理因素：肺泡微血管膜病理变化。名睡眠型障碍定义睡眠的数量和质量在一定时间内紊乱。诊断标准 (1)主要依据：睡不着觉或睡不着觉的时间超过30分钟。早起比预想的早。夜间经常醒来，一夜觉醒次数超过3次。(2)次要依据：睡眠时间少，低于相应年龄组正常值。抱怨没有得到足够的睡眠。延长S1小时，降低S3，S4和REM睡眠比例，白天困困困，容易疲劳。刺激、焦虑、方向力减退、注意力范围缩小等认知行为的变化轻微的眼球震颤、轻微的手抖动、眼睑下垂、黑眼圈、头下垂、身体松弛、说话不清、单词不当、经常打哈欠等。

15、相关因素 (1)病理生理因素：疼痛、呼吸困难、胸闷、四肢瘫痪、尿频、腹泻、便秘、腹部膨胀、尿潴留、甲状腺功能亢进等，与以下情况相关的觉醒。(2)治疗因素：石膏、牵引、静脉注射治疗等，不能采取习惯性的睡眠姿势。使用镇静剂、抗抑郁药、降压药等，白天睡得太多。使用肾上腺素糖皮质激素、甲状腺素、可卡因等会提高中枢神经系统兴奋性。(3)情景因素：白天睡眠过多；不当的每周活动抑郁症；焦虑；不安。恐惧；恐惧。怀孕带来的不便职业、感情、社会、性、金钱等妨碍生活。环境变化生物钟定律的变化。(4)成熟因素：孩子害怕黑暗。更年期女性荷尔蒙分泌变化。名字知识不足(具体说明)定义是指个人缺乏特定信息(例如，在自我管理、

16、疾病处理和保健方面的知识和技能不足状态)。诊断标准 (1)主要依据：子房缺乏相关知识和技能，寻找信息。医生、护士要求和要求未正确实施。(2)次要依据：在对话中表示对信息的误解(例如对健康的错误概念或对健康不利的行为)。治疗计划在日常生活期间没有实施。表示缺乏焦虑、抑郁等信息和误会而出现的心理变化。相关因素 (1)病理生理因素：所有已经存在或新出现的医疗问题。(2)情景因素：过去不接触的情况(如新的诊断方法、新的药物使用、治疗措施太复杂)。认知上的限制，智力低下或没有接受相关教育的。兴趣和学习动机不足，或者情绪不好，拒绝学习。文化和语言有差异，或者不熟悉信息资源。(3)成熟因素：儿童期：与生活自

17、立、卫生习惯、营养需要、安全保障的认识有关。青春期：除了缺乏这些知识，大部分还与性发展、交通安全、坏习惯(酗酒、吸烟、赌博)抵抗、健康维持运动等知识有关。成年期：与婚姻、性生活、怀孕、称职的父母、更年期保健、健康锻炼方面的知识不足有关。老年期：与各种疾病的早期征兆、年龄影响、感觉缺陷、健康措施等方面的知识不足有关。名身体形象障碍定义个人对身体自我的精神形象产生混乱。诊断标准 (1)主要根据：表达对自己身体的外表、结构或功能的看法，例如害羞、尴尬、内疚或厌恶。对现实的或迟到的身体结构或功能变化的语言或非语言的消极反应(如对自己身体的回避、监视等)。(2)次要依据：1)客观依据：失去身体的一部分或失去某些功能。消极的行为反应，对没有功能的部分的伤害，不看或不碰身体的任何部分，隐藏或过度暴露身体的某些部分。对自己身体和环境感的空间关系估计能力发生了变化。避开社交场所。自残行为或自杀企图，暴食或绝食等。2)主观依据：诉说自己身体的无助、无助、绝望和随之而来的生活方式的变化。拒绝证明或谈论已经存在的身体变化或身体变化的偏见，害怕被别人的反应和排斥。(约翰f肯尼迪)强调以前的体力、身体机能或外表，或过分