脊柱、四肢手术的麻醉.ppt

1、第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉,教学大纲要求,1 掌握脊柱四肢手术病人的麻醉特点。2 了解常见脊柱四肢手术的常用麻醉方法麻醉管理。 3 熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。,麻醉特点,1 手术可见任何年龄。2 麻醉选择较广。3 有的手术出血较多，要保持有效的循环血溶量。4 麻醉医生不但要掌握麻醉技能还要注意并发症的预防。,病情评估,1病情评估； 1术前访视；年龄、全身情况、心肺功能、有无高血压病、冠心病、糖尿病。 2体查；头、颈、脊柱、四肢关节的活动情况。 3实验室检查； 4特殊检查；X、CT、MRI、ECG。,麻醉选择,2 麻醉方法选择； 1局麻； 2神经阻止麻醉； 3硬膜外麻醉； 4蛛网膜下腔阻滞

2、麻醉； 5全身麻醉；,一.麻醉和手术的要求,1.体位要求：俯卧影响呼吸、循环。手术中变动体位易导致剧烈的循环变化。 2.麻醉选择：根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、技术条件等。 3.预防脂肪栓塞及肺栓塞：长管状骨骨折和严重创伤病人脂肪栓塞发生率1%5%，骨盆粉碎骨折发生率5%10%，肺栓塞全髋置换发生率3.5% 4.控制出血,二. 麻醉前注意事项,1.脊柱手术对肺功能的影响 脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困难，强直性脊柱炎，麻醉操作困难。 2.术前激素治疗对肾上腺皮质功能的影响 术中易发生肾上腺皮质功能不全，苏醒延迟。 3.营养状况：长期卧床，营养不良，体质差，易发生循环障碍，栓塞。 4.合

3、并症的评估：老年常合并高血压冠心病糖尿病，小儿常合并先天性心脏病等。,三.脊柱手术的麻醉,（一）颈椎手术的麻醉 1.椎间盘突出麻醉选择 前路：颈丛阻滞，全麻 后路：局麻，全麻 2颈椎骨折或脱位麻醉选择 局麻 颈丛神经阻滞 全麻,（二）脊柱侧弯畸形手术的麻醉 1术前评估； （1）呼吸功能；脊柱侧弯呼吸循环功能均有不同程度受损。 （2）循环功能；由于长期通气不足和通气/血流比例失调可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压 2麻醉方法 通常选择静吸复合麻醉术中脊髓功能的监测和麻醉,3术中监测 （1）血流动力学 （2）血气分析 （3）脊髓功能监测 躯体感觉诱发电位（SEP)和运动诱发电位（MEP)唤醒试验

4、 （4）其他监测；体温、尿量、Hb的监测。 （5） 控制性降压的运用,注意事项,1俯卧位病人注意呼吸交换防止缺氧和CO2蓄积。 2合适体位，合理使用促凝和抗纤溶药物，减少出血 3静脉气栓防治,（三）椎体切除术的麻醉 体位 侧卧头高位 出血量大，对呼吸、循环影响剧烈。 预防气栓： 预防神经反射 ：切除椎体时如窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。,四.脊髓外伤病人的麻醉,1.病情特点 呼吸系统情况；截瘫平面T4呼吸肌麻痹 循环系统；自主神经反射增强：T5以上平面高位截瘫病人可表现：高血压、心动过缓、心律失常，损伤平面以下皮肤血管收缩，损伤平面以上血管扩张。原因：缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺激后的交

5、感反射增强。 其他合并伤，脊髓损伤时间。 手术部位及体位,麻醉选择 避免使用CEA 一般选用GA 肌松药的选择： 1.） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。 2）4周5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K离子。,麻醉的 管理,1 呼吸的管理；高位脊髓损伤可使呼吸肌麻痹，保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻，造成通气不足或CO2蓄积。并注意胸部复合伤，肺水肿、血气胸，随时都可能发生呼吸衰竭应确保有效的通气。 2 维持循环功能的稳定；监测BP. P. R。观察手术中出血，及时补充血溶量，必要时成分输血或输全血 3 控制体温； 4 特殊的监测；脊髓功能的监测 5手术部位与体位；

6、,注意事项 1. 脊髓损伤的病人，气管插管或搬动病人时，避免加重脊髓损伤。 2. 维持稳定循环功能；脊髓损伤患者已有循环功能紊乱，交感神经的张力降低，体位改变可引起血流动力学的改变。 3.术中注意呼吸的维护；此类患者术中侧卧、俯卧，头低位均可使肺活量和潮气量减少，要注意保持呼吸通畅。 4. 体温监测； 5. 特殊监测,五.四肢手术的麻醉,一上肢及肩部手术的麻醉： 可采用区域神经阻滞。小儿静脉全麻。 1臂丛神经阻滞；路经 肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋下。 2 桡神经阻滞； 3 正中神经阻滞； 4 尺神经阻滞； 5 全麻；,（二）下肢手术的麻醉 1硬膜外麻醉 2蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 3腰硬联合麻醉

7、 4全麻 5区域神经阻滞: 1股神经阻滞 2）股外侧皮神经阻滞 3）坐骨神经阻滞 4）趾神经阻滞,椎管麻醉优点及注意事项,1优点 （1）麻醉起效快，镇痛效果好，可减少失血量及术后深静脉血栓的发生率 （2）硬膜外麻醉便于术后镇痛 2注意事项 （1）股骨颈骨折及髋关节置换术多为老年病人，要注意呼吸循环功能的评估 （2）手术创伤大，出血多 （3）术中使用骨髓泥可能造成栓塞 （4）可能有穿刺困难,六.显微外科手术的麻醉,断肢断指（趾）再植术 1.特点： 1）外伤多见，失血多、痛疼、恐惧，术前补充血容量，适当镇静药。 2）血管吻合术，操作精细，要求镇痛完全，肌松好，手术野绝对静。 3）吻合口肝素冲洗肝素

8、化。 4）预防和解除血管痉挛：寒冷、痛疼、手术应激。 5）循环要求：SBP或=100mmHg 6）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测吻合口血流情况。,麻醉选择 1.上肢：臂丛神经阻滞 0.250.5%布比卡因（左旋布比卡因）3040ml，维持6h。 2.断肢位置上臂1/3可采用C7-T1 穿刺。低浓度小剂量 3.下肢：采用CEA 4.对于多发伤或休克病人、小儿以及不合作患者应选择全麻。,七退行性脊柱疾患,1.常见的疾病：椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎管节滑脱等 2.麻醉注意事项： 1）体位：颈部俯卧位、侧卧、或坐卧。腰部采用俯卧。颈部活动受限采用清醒纤维支气管镜诱导行气管插管。 坐位：适当补充血容量、防

9、止气栓的发生（525%）采用PETCO2、TEE检测。 2）麻醉处理：全麻、椎管内麻醉。对于合并神经肌肉综合症的病人避免使用琥珀胆碱。,八脊柱侧弯的麻醉,1病因；80%病因不明，其余多为姿势性，好发于67岁女性。 2术前评估 （1）呼吸功能；除了解病因和一般情况外。主要了解血肺功能储备能力，肺活量是围手术期呼吸储备的指标，较正常值低60%以上术需行呼吸支持治疗，防止术后急性呼吸功能衰竭。 （2）心血管功能；这类病人由于长期通气不足和通气/血流比例失调。引起肺泡低氧，可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压。,3 麻醉方法；全身麻醉 4监测； （1）血流动力学监测和维持有效血溶量。 （2）血气分析 （3）脊髓功能监测；躯体感觉诱发电位、运动诱发电 （4）尿量 （5）体温 （6）Hb等监测,4 术中注意事项： （1）手术体位；俯卧位时要注意受压部位时间过长造成压迫损伤和缺血。 （2）减少出血；控制性降压、术中血液回收、血液