《宫颈癌前病变诊治》PPT课件

1、宫颈癌前病变的诊治,不同方案筛查宫颈高度病变的评价.pptx,HPV分型检测应用-阴道镜适应症,30岁妇女，细胞学“未见上皮内病变和恶性细胞”，HPV16、18阳者，建议阴道镜。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,CIN筛查率,美国：每年HSIL:30万人 LSIL:100万人 世界：每年HSIL:1000万人 LSIL:340000万人,CIN的诊断,细胞学 阴道镜 组织病理学,阴道镜：,在病变最严重的地方取活

2、检 完整的移行带： 新鳞柱交界 原始鳞柱交界 与经验有关,CIN的阴道镜表现,Acetowhite area: Colour, surface contour, margins Vasculature: punctation, mosaicism Iodo-negative mustard/saffron yellow areas,Acetowhite area,Fine mosaic,Fine punctation,Coarse punctation,Coarse mosaic,Umbilication,符合以下条件者，宜行ECC检查：,宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意/或阴道镜

3、检查结果正常者。 宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC/或怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC者。 临床怀疑子宫颈管内膜病变者。 宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN1、拟施宫颈物理治疗前。 ECC的禁忌症：妊娠期妇女，因有导致流产或早产的风险。,组织病理学：多点活检宫颈锥切宫颈楔型切除,CIN3全层是基底层向上异常，深度是一样的，即CIN3-CIS是一样的，处理原则是一样的。,CIN处理根据,2001年/2006年，ASCCP对宫颈细胞学诊断结果异常妇女的统一处理指南 2001年/2006年，ASCCP对组织学活检确诊为CIN（原位癌）妇女的统一处理指南 （ASCCP：the American

4、Society for Colposcopy and Cervical Pathology）,HSIL:70-75%阴道镜下活检为CIN2-3 LSIL:10-30%阴道镜下活检为CIN2-3 ASC:癌占0.1-0.2%， 5-17%阴道镜下活检为CIN2-3 ASC-US:5%阴道镜下活检为CIN2-3 ASC-H:24-94%阴道镜下活检为CIN2-3 26-68%阴道镜下活检为CIN2-3,ASC-US处理（普通人群、绝经后、免疫低下）,阴道镜：78%ASC-US为正常 定期细胞学检查：（6个月细胞学） HPV检测：阳性：阴道镜活检 阴性：定期随访（12个月细胞学） FDA把HPV检测

5、作为ASC-US的必须项目,ASC-US处理：（20岁）,12个月后重复宫颈细胞学 若HSIL ,阴道镜活检 若 HSIL，12个月重复细胞学,ASC-H处理,阴道镜下活检,AGC和AIS的处理,阴道镜+ECC 35岁，伴出血，宫腔内膜活检术 组织病理AIS 无生育要求，全子宫切除 有生育要求，保守性手术（冷刀锥切术），锥切后的随诊密度大，周期短，HPV，TCT。,CIN治疗（组织病理学确诊）,局部消融（破坏性治疗） CO2激光 冷冻 电灼 局部手术：leep 激光 冷刀 楔形切除 治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群,效果无明显差异,CIN1处理（组织病理学确诊）,阴道镜满意，病理C

6、IN1 HPV检测：（）随诊，（+）治疗 随诊：6-12个月，TCT 消融：激光、冷冻、电灼（随诊不便） 阴道镜不满意，病理CIN1 宫颈管检查 诊断性切除（Leep或锥切）,CIN1的处理关键,要参考原细胞学检查的结果,由细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理,原则：保守观察，不作治疗。 随访方案： 12个月HPV-DNA检测或6-12个月重复细胞学检查。 HPV-DNA(+)或重复细胞学检查ACS-US推荐阴道镜检查。 12个月时HPV-DNA()或连续2次重复细胞学检查均为阴性，归入常规筛查。 CIN1病变持续2年以上，可进一步随访或治疗。,阴道镜检查满意，宫

7、颈管标本阴性可诊断性切除术。 或1年内相隔6个月细胞学和阴道镜随诊。 或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见，假如修订了结论，按新修订的解释所对应的管理规范处理。 阴道镜检查不满意，推荐诊断性切除术。 6或12个月的随访中如重复细胞学为HSIL或AGC-NOS，推荐诊断性切除术。 1年观察后，连续2次重复细胞学检查均为阴性可归常规筛查中。,由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学诊断的CIN1处理,特殊人群CIN1的处理（青少年，13-20岁）,1年1次细胞学检查。 12个月随访，细胞学HSIL，阴道镜。 24个月随访，细胞学ASC-US，阴道镜。 HPV检测不可取。,CIN2、3的治疗,阴道镜检查

8、满意者：可行切除术或破坏性治疗（特殊人群除外）。 阴道镜检查不满意者：推荐诊断性切除术。 全子宫切除术不作为CIN2、3的初始治疗。,特殊人群的CIN2、3处理（青少年）,可选择治疗（诊断性切除术或破坏性治疗）或观察（24个月内相隔6个月的细胞学和阴道镜检查） 组织学诊断CIN2时观察。 组织学诊断CIN3或阴道镜不满意时选择治疗。 随诊中，细胞学HSIL或阴道镜下病变加重或持续1年以上，再次活检。 连续2次细胞学正常，且阴道镜正常，归回常规筛查队伍。 随诊中检出CIN2、3，持续24个月，推荐治疗。,CIN2、3的治疗-Cold Knife Conization(CKC),传统的保守手术：

9、优点：便于病理评价切缘情况 缺点：住院，麻醉，合并症高，妊娠 相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产） 限制性使用于不除外宫颈微浸癌的老年妇女，宫颈管内病变者。,CIN2、3的治疗-全子宫切除术,如果不存在其他全宫切除指征时，一般不首选。术前应除外宫颈浸润癌。 作为CIN2、3的初始治疗，风险超过收益。如病灶持续存在或复发病灶，残留宫颈太小无法再次锥切时可采用。 全切后随诊，术后发展为阴道上皮内瘤样病变风险7.4%。,CIN2、3治疗-Leep(Loop electrosurgical excision procedure),See and treat，诊断和治疗一次完成，仅适用于HSIL。 适用

10、于：不满意的阴道镜检查 ECC阳性 阴道镜下大面积高级CIN 复发的CIN2、3病灶,符合以下条件者，宜行诊断性子宫颈锥切术：,符合ECC指征者。 宫颈细胞学筛查结果LSIL持续一年以上、且阴道镜检查不满意者。 宫颈细胞学筛查结果持续异常（一年）、阴道镜与组织学活检均为阴性者。 宫颈细胞学筛查结果为HSIL，阴道镜检查结果正常或异常者（满意/或不满意） 。 宫颈活检怀疑为宫颈浸润癌者。 ECC提示可疑宫颈管内病变者。,符合以下条件者，宜行治疗性子宫颈锥切术：,宫颈活检为CIN2,3者（20岁的青春期妇女与妊娠期妇女除外）。 宫颈浸润癌a1期、要求保留生育功能者（该手术需由经验丰富的专科医生实施

11、）。 宫颈锥切术切缘阳性（CIN2,3未切净）、CIN2,3持续存在46个月以上者。,LEEP手术方法,“Cowboy-hat” 型 LEEP,LEEP手术范围,LEEP锥切术理想深度：颈管达10-16mm左右,CIN的治疗：图象显示CIN向颈管内的浸润。,转化区的几何形状不同，瘤变特点不同，锥切组织块的形状亦不相同。,锥切后，解剖结构扭曲，大量的结扎导致宫颈变形、狭窄。,HPV DNA检测的临床应用 .ppt,（四）孕期CIN的处理,由于妊娠期子宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常，所以产后6周再开始进行复核，并按非孕期处理； 对于CIN、的孕妇，可以在整个孕期定期进行单纯阴道镜检查随诊，可以

12、不做治疗； CIN的孕妇，则应根据妊娠周数，患者对胎儿要求的迫切程度决定，原则上不必终止妊娠，不必治疗，但应密切随诊，包括必要时阴道镜下活检； 孕期怀疑浸润癌时，行诊断性切除术（锥切），锥切在孕期是安全的，但深度最好小于10mm。除非确诊为浸润癌，否则不用治疗。,一、鳞状细胞 妊娠期高雌激素的作用，使细胞增殖。孕14周后，受孕激素的影响，宫颈鳞状细胞分化不能达到表层，涂片中以中间型鳞状细胞为主。舟状细胞为其特征性改变，60%-70%的妊娠妇女宫颈涂片中可见舟状细胞。它们通常排列呈集聚的细胞片，有时糖原集中位于核周区域，可与挖空细胞的空晕相似，但其细胞核是正常的，染色质无增粗，细胞浆改变不显著，

13、借此可与人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV）感染细胞相鉴别（图9）。,图9 挖空细胞 细胞成团分布，细胞核增大，可双核。染色质增粗，核周出现空穴，胞浆边集，偶见核仁。（巴氏染色 放大倍数 40X10）。,妊娠期激素作用下糖原累积的增加，可引起阴道pH值改变，有利于真菌及细菌的生长繁殖。本研究中，感染性病变总的发生率为10.52%，与文献报道相近。,二、蜕膜细胞 蜕膜细胞体积较大，从卵圆形到多角形，常呈片状排列，偶然单个或小丛状存在。当蜕膜细胞发生变性时，难以识别，染色质模糊不清，核仁丧失。,蜕膜细胞需要与副底层细胞、修复性细胞和异型鳞状细胞鉴别4。副底层细胞在妊

14、娠涂片中少见，通常比蜕膜细胞小，胞浆致密，深染；修复性细胞常常胞浆致密，往往排列成流水样，胞核增大，染色质均匀，可见显著核仁（图10）。,图10 修复细胞 细胞常常胞浆致密，排列成流水样，胞核增大，染色质均匀，可见显著核仁。常伴随炎性背景。（巴氏染色 放大倍数 40X10）。,而异型鳞状细胞胞浆致密，染色质颗粒增粗、增多，呈团块状，核膜不规则，缺乏核仁（图11）。蜕膜细胞尤其在其发生退变之后，容易导致与高度病变鳞状细胞鉴别困难。,图11 HSIL异型鳞状细胞，核/浆增加，细胞核深染，核膜不规则，染色质增粗、增多。（巴氏染色 放大倍数 40X10）。,本研究细胞学诊断为“HSIL”者中，有2例组

15、织学为“蜕膜组织”，为误诊病例。因此，应重视患者的妊娠史或近期分娩史。,三、腺体细胞 腺体增生、反应性改变、甚至非典型增生，在妊娠期都是可见的。 常见的宫颈内膜细胞显示细胞核轮廓清晰，紧密粘着成丛，大量存在，有时呈毛玻璃样的细胞核，需与单纯疱疹病毒感染细胞鉴别（图12）。,图12 单纯疱疹病毒感染 细胞多核，排列拥挤，胞核呈毛玻璃样改变。左侧为涂片中片状分布的腺细胞。（巴氏染色 放大倍数 40X10）。,若涂片中出现Arias-Stella反应细胞，鞋钉样表现，容易与腺癌混淆（图13），尤其是透明细胞癌，获得病史非常重要。诊断时应注意涂片中细胞的反应性改变以及缺乏具有诊断意义的恶性细胞。,图1

16、3 宫颈腺癌 腺癌细胞排列成团，异型性大，有显著嗜碱性核仁，见印戒细胞，富含胞浆内粘液。（巴氏染色 放大倍数 40X10）。,四、滋养层细胞 合体滋养叶细胞其一端为逐渐变细的稠密胞质，胞核趋向丛聚于细胞中央，染色质暗而粗糙，多数细胞常有超过50个以上的胞核。 细胞滋养叶细胞少见，且很难识别，易与高度病变鳞状细胞混淆。细胞体积接近于子宫内膜细胞或小的化生细胞，常常单独存在，细胞圆形，胞浆界限清楚，具有嗜碱性的胞浆边缘，伴空泡样改变。有时细胞成串排列，或漩涡状松散的围成丛状。,五、妊娠合并CIN 如果妊娠期发生CIN或HPV感染时，涂片会失去妊娠期特点，表现与非妊娠期相同，细胞形态改变也基本相同，

17、可依据非妊娠期的标准来诊断。,这些标准包括： 1.病变细胞幼稚，分化不成熟，核与浆的分化失去平衡。 2.HPV感染时，可见明确的挖空细胞：细胞核增大，染色质增粗，核膜皱缩，可呈葡萄干样；核周出现空晕或空穴，胞浆边集。（见图9）。 3.异型鳞状细胞大小和形状发生改变，核/浆高，细胞核深染，核膜不规则，染色质增粗、增多（见图11）,据文献报道，妊娠相关的宫颈细胞学检查异常的出现率约5%10%，本研究孕、产妇细胞学筛查阳性率为9.41%，发现宫颈腺鳞癌1例，与之相符。,综上所述，孕、产妇宫颈细胞学形态上有特异性，我们应掌握妊娠相关宫颈细胞学形态特点，加强临床和病理间互通，及时获得准确病史，从而准确评

18、价孕、产妇细胞学结果，避免过诊断和误诊。,子宫颈腺上皮内瘤变的治疗,（一）子宫颈不典型腺细胞的治疗 1 细胞病理学发现不典型腺细胞（AGC），不论AGC亚类，都应进行阴道镜检查和子宫颈内膜活检术； 2 35岁以上AGC妇女或35岁以下伴有不能解释的阴道出血的AGC病人应结合子宫内膜检查。 3 对AGC倾向瘤变者推荐冷刀锥切术。 4 对AGC-NOS活检证实CIN，按CIN治疗原则处理。 5 对AGC-NOS活检阴性者，也应随诊，46个月间隔，连续4次结果为阴性，然后转入常规筛查。,（二）子宫颈原位腺癌的治疗,1 原位腺癌经常与浸润性腺癌同时存在，治疗时应先行锥切排除浸润癌，锥切深度至少3cm。 2 原位腺癌始发于子宫颈管，所