吸入麻醉知识要点PPT课件

1、.,1,吸入麻醉知识要点,大连市中心医院 程芳,.,2,目标的量化指标,吸入麻醉的量化指标 肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate ，MACbar 呼出气浓度最接近肺泡气浓度 静脉麻醉的量化指标 ED50 ED95 （经验量效关系） TCI的计算值联合脑电监测综合评估,.,3,1963年Eger和Menkel首先提出MAC 1964年此概念应用到人类氟烷麻醉 1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度 MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。,MAC 的基本概念,.,4,MAC的变形,MACaw： 对呼唤失

2、去反应的浓度MACawake用MACaw表示 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC MACbar： 1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。 氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD 0.34） 阿片类药可使MACbar显著降低,.,5,MAC值随年龄变化：,.,6,影响MAC的因素,降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影响MAC的因素 低温 低钠血症 甲状腺功能亢进 性别 低血压 酒精中毒 单纯高血压 低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg) 严重贫血 孕妇,.,7,不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数,

3、.,8,吸入麻醉药和阿片类药物联合使用,麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？ 没有意识就不知道疼痛 伤害性刺激造成的应激反应依然存在 麻醉维持给予阿片类药物的理由 和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药 抑制伤害性刺激所产生的应激反应,.,9,阿片与吸入麻醉的协同效应,阿片类药可使MACbar显著降低 芬太尼1.5g/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar,.,10,心血管反应受抑意识消失,大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小 MACaw：50%患者对

4、语言指令无反应时的肺泡浓度 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC,MAC清醒 MAC MACBAR,患者%,100 50 0,意识消失,患者不动,心率, 血压,遗忘,无体动,无自主神经反射,0.7% 2% 4.15%,七氟醚呼气末 浓度%,.,12,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,.,13,中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识,.,14,如何达到目标,目标在哪里 肺泡气浓度 呼出气浓度最接近肺泡气浓度 FD，FI，FA的关系： FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度 FI 回路吸气端的麻醉气体浓度 F

5、A肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示,.,15,通气 5L/min,Sevo FD = 2%,FI 2%,FA FI FD,FA,FGF 0.7 L/min,.,16,如何达到目标要点,让FA/FI迅速上升 让FA尽快达到目标值,.,17,FA/FI的上升速度与多种因素有关 吸入麻醉药物的血/气分配系数 新鲜气体流量 肺泡通气量 心输出量 肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差,.,18,时间常数,回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后 与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比 时间常数如用数字表示可描述如下：,1T 时 回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值

6、 2T 时 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值 3T 时 回路中麻醉气体浓度达到 95%设定值,新鲜气体流量：系统的时间常数,新鲜气体流量越大，时间常数越小！,VS 系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量,（假设回路容积4L，FRC4L）,.,19,GAS MAN 图片FGL 1L/min和8L/min FA/FI图形的变化,新鲜气体流量越大，FA/FI上升速度越快,.,20,通气对FA/FI的影响,分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比 避免通气不足 过度通气的问题,.,21,吸入麻醉药的药动学,吸入麻醉药转运过程,麻醉装置,肺泡,动脉、静脉,血流丰富的组织脑、心

7、、肾,血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等,.,22,麻醉初始阶段 肺泡内浓度达到目标值 脑内浓度达标 GASMAN 肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图,.,23,如何让脑内浓度快速达标 趸量技术 超高浓度洗入技术“超射”浓度吸入 优点：脑内浓度达标块 缺点：可能出现明显的循环抑制 目标浓度大流量洗入 优点：血药浓度不出现明显的超射，循环抑制轻 缺点：脑内浓度达标相对较慢,.,24,超高浓度，大流量洗入 SEVO 8%, 8L/min,目标浓度，大流量洗入 SEVO 4%, 4L/min,.,25,并非所有药物都适合“超射”浓度吸入,100,50,Des,Iso,Sevo,呼吸道激惹：咳嗽，屏

8、气，喉痉挛和唾液腺分泌增加,吸入诱导的呼吸道激惹：吸入 2MAC,.,26,综合前述，当前七氟醚是适合吸入诱导的药物 低B/G系数， FA/FI 上升速度快 高浓度使用无气道激惹 可以使用“超射”浓度吸入 可以高浓度吸入达到MACintubate（1.82MAC）,.,27,如何快速苏醒,短时间手术 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降 长时间手术快速苏醒的要点减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积,.,28,吸入麻醉药排出（短时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,.,29,吸入麻醉药排出（长时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,.,30,减少药物在肌肉脂肪组织

9、内的蓄积的策略 方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药） 手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度 FGF降至0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度 适用于手术后期刺激弱且较固定的手术 方案二：手术结束前4060min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合） 方案三：手术结束前60min，加用5060%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在0.30.5MAC左右，（实际总效能0.81.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以5060%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O,.,31,七氟醚的主要优点, 麻

10、醉效能高； 血液溶解度低； 无呼吸道刺激性； 麻醉诱导和苏醒迅速； 低血压或其它副作用容易逆转； 心肌缺血保护作用； 对肾功能正常或异常病人都不产生肾毒性；,.,32,环境污染问题,七氟烷对环境的污染并不严重 吸入较低浓度 使用较低氧流量( 3L/min) 有效的废气排除系统 空气调节系统,.,33,吸入麻醉诱导的方法,逐渐增加吸入浓度诱导 逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平稳 速度慢，有兴奋阶段 肺活量吸入诱导 诱导速度快，通常3次通气意识消失 需要患者良好的配合和理解 潮气量吸入诱导 诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合,.,34,1.逐级增加吸入浓度诱导法,新鲜气体流量6L/min

11、挥发罐刻度从0.5%开始 每3次呼吸挥发罐刻度增加0.5% 鼓励患者做正常的平静呼吸 测试病人的睫毛反射，判断是否入睡,.,35,回路预充法,回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）： 手控模式，关闭新鲜气流，挤压气囊，封闭呼吸回路输出口。 七氟醚挥发罐刻度开到8%。 8L/min 新鲜气流量。 2-3min后再次挤压气囊，待呼吸囊再次充盈时，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5以上 放开会吸回路口，挤压呼吸囊，螺纹管的吸入端也冲满了高浓度的七氟烷，然后接面罩开始诱导。,.,36,2.潮气量法诱导,需预充回路 病人或麻醉医师持面罩 面罩紧贴面部 新鲜气流6 8L（纯氧或O2-N2O混合

12、气体,氧浓度50%） 8% Sevoflurane 鼓励病人做平静呼吸或深呼吸 确定病人已经入睡（睫毛反射消失）,.,37,3.肺活量法诱导,吸入8%七氟醚（新鲜气体流量6 8 L/min） 预充回路4560秒 指导病人 充分呼气 屏气 需要病人的合作（文化和理解力） 失败原因的分析 诱导前呼气不充分 面罩不密封 吸气量不能达到“肺活量” 病人无法屏气,.,38,静脉注射肌松药、芬太尼类药物，等待起效时间 (12min),诱导时间 (min),.,39,Step1 8%sevo诱导,达到目标麻醉深度,1）监护屏幕中呼入端麻醉气体浓度和 呼出端麻醉气体浓度，后者代表麻醉深度。 2）吸入浓度的高低

13、和麻醉深度的时间成反比。 3）病人处于完全平静的状态，要有良好的术前沟通。 4）需要给管道回路进行8七氟烷预充，可以用橡胶手套封闭面罩或用手堵住面罩端。 5）面罩大小合适，扣面罩的手法有要求，推荐单手扣面罩法。确保呼吸道的通畅。 6）吸入麻醉气的方法有平静呼吸法和潮气量法,.,40,显示预充麻醉气浓度变化,.,41,呼出和吸入端监测到的浓度（诱导阶段）,.,42,Step 2,1）监测到呼出端麻醉气体浓度达到2.5MAC，维持这一浓度。注意在不同的年龄2.5MAC代表不同的浓度。 2） 注意监护仪器上病人的全部信息，如心率、血压、脉氧饱和度等。具体麻醉深度可以根据临床需要和医生经验调整。 3）

14、Step2 时间长短由肌松药和芬太尼类用药后起效时间决定。 4）这一阶段患者呼吸方式为医生手控呼吸。 5）因为七氟烷有良好的肌松和镇痛的协同作用，芬太尼类和肌松药均酌情减量 6）通过呼出端麻醉气体浓度监测实现诱导阶段掌控麻醉深度。,.,43,诱导终点 无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降 呼气浓度2MAC 以上超过3分钟 如此时要求插管，要求ET Sev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼肌松药，可以完成插管,.,44,进行气管插管 或置入喉罩,1） 根据监测到的呼出端麻醉气体浓度和病人的全部信息（心率、血压、脉氧饱和度等）判断最佳插管时机。 2） 插管前，将七氟烷挥发

15、罐暂时关掉。将麻醉机机械通气状态调整为暂停。以减少麻醉气通过环路排放到手术室。 3）气管插管或喉罩放好位置后，呼吸环路和管道接好，调整七氟烷浓度为0.81.3MAC.,.,45,维持阶段,人工气道建立后 通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上 此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min ，ET Sev迅速（2分钟内）降至1MAC 当ET Sev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至12L/min以减少气体浪费,.,46,挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布 由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入

16、麻醉初始和维持阶段 FA/FI只能无限趋近于1 低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压 挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍 例如，2L/min 新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.63%）,.,47,苏醒阶段,手术历时2小时以内，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后Fi Sev为0，这样增加肺静脉肺泡回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除 要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气 通气不足，肺泡平衡时间常

17、数变大，气体交换率下降 过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢,.,48,平稳苏醒的要点,合理的镇痛 联合区域阻滞或其他局部麻醉方式 阿片类药物的滴定治疗 通气的评估与支持（充分的肌松拮抗） 不要在0.20.3MAC时给予患者恶性刺激 联合使用静脉药物 右旋美托米啶,.,49,阿片类药物的滴定治疗要点,恰当剂量的阿片是麻醉的艺术 根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量 浅表手术12mcg/kg 下腹部和绝大部分微创手术35mcg/kg 上腹部及开胸手术79mcg/kg 尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注,.,50,阿片类药物剂量的评估 手术需要肌松的步骤结束，给予充分的拮抗 避免机械通气过程中过度通气（ETCO2 4