病史采集、病历分析.ppt

1、，兵采病例分析徐熙，第一章兵采集、兵采集、兵采集、兵采集、临床上通过问诊完成，要获得可靠完整的兵力，必须注意问诊内容和问诊技巧。根据主要要点、地址和相关鉴别，对现役医疗后的文诊内容过敏史相关病历，有助于鉴别诊断的伴随症状；目前，通过病历5茄子，即膳食、大便、尿液、睡眠、体重的变化，可以了解患者的整体情况。收集病历，(1)问诊内容，(2)诊疗经过：去医院看病还是接受检查；药物治疗及疗效。2.相关病历(1)是否药物过敏史(2)相关其他病历：相关，即士兵，个人史，家族历史，妇女生理史等。收集病历，(2)文诊的技巧1，文诊要把握要点，条理清晰，密切询问病情。病历收集一般集中在地址上，从简单的问题开始，

2、有目的，有顺序，进行分层询问，深入询问地址症状，然后询问与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状。在收集病历的过程中，患者说的内容离主题太远，不影响问诊效果，必须密切围绕病情。收集病历，(2)文振技术2，文振语言要容易理解，要避免暗示性的文振和强迫。为了确保病历资料的准确性和可靠性，必须用通俗易懂的语言咨询，避免患者难以理解的医学术语(例如“重大”等生硬的询问)，避免给患者提供倾向性特定答案的问诊方式-暗示性的问诊。此外，在问诊过程中，患者回答的问题与医生原来的想法有差异时，强迫患者同意医生的想法，渡边杏。这只能严重影响病历资料的可靠性。收集病历，(2)文诊的技巧3，注意文诊时的态度医生，要在文诊开始时

3、主动考虑周到和宽松的环境氛围，让患者感受医生的亲切和信任，感受自信和医生的配合。这对顺利完成病历收集至关重要。病历收集，2，其他常见症状或疾病1，发烧2，疼痛(头痛，胸痛，腹痛，关节痛)3，水肿4，呼吸困难5，咳嗽和痰6，咯血7，恶心和呕吐，病历收集，2，病历收集，4，案例分析(1)第一个问题：病历收集：左胸痛，呼吸困难一天。初步诊断：结核性胸膜炎。，收集病历，1，文振内容1)现病史(1)根据地址及相关鉴别，呼吸困难发生原因，痊愈，期间，发作情况，缓解方法胸痛部位，性格，期间(持续性或发作性)与呼吸及体位关系发热与否，具体体温，具体体温收集病历，1，文振内容1)现役人员(1)根据地址及相关鉴别

4、，发病原因的具体饮水量、尿量及昼夜变化，股票量具体减少多少，体重减少多少千克，体重减少的其他症状伴随症状：发烧、乏力等全身症状是否伴随。腹痛，腹泻大便，睡眠(2)诊疗后看了医院吗？做了什么检查？治疗药物情况，2)相关病史要达到药物过敏史有无、甲状腺机能亢进、结核病、肿瘤、创伤和胰腺疾病、其他内分泌疾病的历史，糖尿病家族历史2，问诊技术(1)组的李晟，重点(2)正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但是，病例分析，1，诊断及诊断标准(1)诊断是初步诊断，但很重要。如果判断正确，随后的各项将是顺理的。每个病例摘要可分为四个部分，要有秩序地阅读，思考和分析。病例分析，1，地址多数只是简单的

5、话，包含病例的主要症状表现，浓缩的病历。读完地址后，应试医生将对患者患有的某种疾病有初步的认识，画出大致的轮廓。例如：“上腹部银痛不舒服二月”是消化道的相关疾病，应该考虑慢性胃炎、消化性溃疡、胃肿瘤等胃病、肝胆系统疾病、胰腺病变。病例分析，地址前性别及年龄也有参考意义。例如，“32岁，右腹痛6小时”，主要考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石。以女性为例，提出相同控诉的患者应与宫外孕、黄体破裂、盆腔炎、盆腔肿块扭转等妇产科疾病鉴别。读完地址后，应试医生将对本病的部位和性质有一个概括的了解，成为进一步分析的基础。病例分析，2，病史是在地址的基础上进一步叙述，使病情更加明确，缩小误诊范围。例如腹痛，本来饭后烧

6、伤的疼痛变成了继续隐隐的疼痛，如果伴有头晕、无力、消瘦等症状，就怀疑是消化性肿瘤。过去的病史、检查、治疗情况也有助于诊断。上腹部患有继续隐秘病，过去有肝硬化的病史，应注意与肝肿瘤的鉴别。案例研究，3，身体检查为重点。例如，上腹部隐隐约约的情况，例如剑突下有压痛，有可疑的肿块，就可能是胃肿瘤。肝脏大，触及肿块，除肝癌外，渡边杏。这是对骨折、关节脱位、腹膜炎等的主要诊断依据。病例分析，4，辅助检查是诊断和鉴别客观指标，包括血液、尿液、异常等实验室检查、影像学检查、相关特殊检查。注意：(1)您必须明确某些常用项目(如AFP、-HCG等)的含义。(2)考试病例中辅助检查项目不完整，打算暂停进一步检查。

7、要根据上述四项茄子内容进行初步诊断，完成重要的一步。病例分析，(2)诊断依据按症状、体征、辅助诊断的辅助检查顺序列出诊断的原因和依据。病例分析，2，鉴别诊断按本病例分析过程中怀疑的疾病列出，包括已经可以排除和不能完全排除的病变，并简要说明需要鉴别的原因和初步排除的原因。例如，初步诊断胃癌的患者应与胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎等鉴别。病例分析，3，进一步检查主要是为了鉴别诊断和明确诊断而要做的检查。例：胃癌的初步诊断，为了确认需要胃镜，应接受生物体操职业病理检查。病例分析，4，治疗原则是根据初步诊断及病情制定的简单治疗方案(病后犬、药物应用、手术方法等)，必要时简述原因。例如：脾破裂病例应接受1

8、，输血，输液抗休克治疗2，剖腹探查，脾切除术。病例分析，病历摘要：男性，48岁，突然上腹部持续疼痛，阵发性恶化，寒战，发烧5小时。患者5小时前没有明显的诱因，突然上腹部发生了胀痛，症状继续伴有阵发性心绞痛。呕吐胃内容物3次，韩战，发烧，最高体温39.5次，玻璃纸，阿司匹林等药物腹痛没有明显缓解。大小便正常。3年来经常感觉右上腹痛，感觉到。没有高血压、糖尿病、肝炎等病史。体：T39，P124次/分钟，BP80/60mmHg。仪式模糊，巩膜微微泛黄。腹部对称，存在腹式呼吸。上腹部肌肉紧张的限度，剑突和右上腹部有压痛和斑点状疼痛。墨菲是良性的，肝胆和脾没有触及。肝地区没有打击乐器疼痛，移动浊音。听诊长音减弱。白细胞：18.6x109/L，中性细胞89%。血小板310 x109/l；b超：胆囊8cmx5cm，壁厚0.3cm，内有多个光端，音响阴影，肝内胆管未扩张，围墙直径10.0mm，内无结石阴影。要求：根据上述病历摘要，列出初步诊断和诊断标准。鉴别诊断附加检查及治疗原则写在答卷上。病例分析，1，初步诊断和诊断标准(1)初步诊断1，急性胆囊炎2，胆结石3，急性梗阻性化脓性胆管炎4，有限腹膜炎5，感染性休克，(2)诊断标准1，突发性上腹部持续性疼痛伴有术前发热2，体格检查：上腹部肌肉紧张，剑突和右上腹部有压痛和斑点状神经痛，Murphy阳性3，白细胞，中性细胞比例升高。b