脊柱结核的外科治疗.ppt

1、脊柱结核的现代外科治疗,现状：,结核病发病率逐年升高 脊柱结核是常见的肺外结核 （约占骨关节结核的50%）,大胆使用内固定 活动性结核一期植骨 单纯后路减压植骨内固定 化疗药物合理使用,进展：,脊柱结核是一种继发性病变，绝大部分继发于肺结核，其次为消化道结核、淋巴结核、胸膜结核等 在全身的骨关节结核中，脊柱结核的发病率最高。在脊柱结核中又以椎体结核占大多数,病理分型椎体中心型结核,病理分型椎体边缘型结核,病理分型附件结核,倦怠无力 食欲减退 午后低热 盗汗和消瘦等,一、临床表现,全身表现,疼痛 姿势异常 脊柱畸形 寒性脓肿 窦道 脊髓压迫征,局部表现,临床表现,明确病变的部位、范围、程度以及椎

2、旁脓肿的情况。但其分辩率、对病变范围的揭示以及椎管内是否受累都有较大的局限性,X 线片,二、影像表现,C T,易于发现松质骨死骨片和椎旁组织及腰大肌影内的细小钙化 显示脊柱结核病变突入椎管的范围和其狭窄的程度 明确椎间盘和椎体附件结构受累情况 明确椎体前部轻微的破坏和椎体前缘浅在的凹陷性缺损 对脊柱结核病理分型有一定帮助(椎体型、前缘型、附件型) CT导向可精确地提供穿刺活检的部位、深度、安全可靠,影像表现,MRI,MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查更为敏感,椎体病变 椎旁脓肿 椎间盘改变,影像表现,B超,B超检查脊柱结核的椎旁或腰大肌脓肿的有无、大小、位置、数目和脓肿的性质。对确

3、定手术指征、选择切口和术式都有参考价值。,影像表现,三、实验室检查：,血常规：血色素偏低，白细胞一般不高，合并其他细菌感染则明显升高，淋巴细胞的比例一般较正常为高。 肝功能：多有轻度损害，一般有低蛋白血症、白球比倒置。 血沉：加快。 结核杆菌PCR可呈阳性。 结核抗体（金标法）可呈阳性。,全身支持治疗 卧床休息 加强营养 抗痨治疗 局部治疗 局部制动 石膏床 石膏背心 支具 手术治疗,治疗,早期 联合 规律 适量 全程,药物治疗原则,链霉素强化治疗3个月 异烟肼、利福平、乙胺丁醇继续用 615个月（3SHRE、615HRE） 总疗程9-18个月,标准化疗方案,异烟肼H 利福平R 乙胺丁醇E 链

4、霉素S （INHRFPEMBSM）,短程化疗方案,标准化疗疗程较长，患者不易坚持，影响治疗效果，因此逐渐确定了目前应用的短程化疗方案，分为：连续组和间歇组 连续组 疗程9个月（4SHRE/5HRE） 间歇组 疗程9个月（4SHRE/5H3R3E）,准确定位病灶 避免损伤重要脏器、大血管 充分清除病灶 耐心细致搔刮脓肿壁、窦道 生理盐水反复冲洗 消灭死腔及彻底止血以避免血肿形成 伤口不放引流,病灶清除,内固定理论基础,结核杆菌对金属异物的亲和力小 对内置物黏附性较小 产生的生物膜既小又薄 钛合金生物相容性好,病灶清除植骨后局部使用内固定是安全的,较大的寒性脓肿或流注脓肿 脊髓压迫或并发截瘫 较大

5、的死骨 经久不愈的窦道 骨质破坏严重、影响脊柱的稳定性 脊柱严重畸形,手术指征,手术时机？,手术时机为术前正规化疗2周（一说必须4-6周以上？）患者全身结核中毒症状明显减轻，红细胞沉降率 60 mm/h，血红蛋白 100 g/L（如经治疗指标仍不达标怎么办？或者时间未够已达标？）; 对于合并巨大寒性脓肿的患者，术前 B超或 CT 引导下进行脓肿的穿刺引流。 罗卓荆，马宏庆，陶惠人，等 . 全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要J. 中华骨科杂志，2007，9: 669 670,清除病灶 神经减压 矫正畸形 植骨融合 稳定脊柱,手术治疗目的,前路植骨 重建脊柱的前、中柱 恢复脊柱的抗应力强度 有效地矫正

6、畸形，防止术后畸形矫正的丢失 后路植骨 重建脊柱稳定性欠佳,前路植骨? or 后路植骨?,脊柱结核主要破坏前柱与中柱 脊柱的稳定主要赖于前柱与中柱的完整,国内外对于脊柱结核手术治疗争议多 保守还是手术？ 一期手术还是分期手术？ 前路还是后路？ 没有统一标准,单纯前路清除病灶 一期前路清除病灶，二期后路内固定 一期前后联合入路术式 一期前路术式 一期后路术式,外科手术方式,一期前后路联合应用,此入路视野开阔，病灶清除彻底，可避免后路减压对椎板及椎弓根的破坏。但同时存在双切口双入路，创伤大、术中出血较多、手术风险大及费用高; 术中需变换手术体位，再次消毒，延长了手术时间。,一期前路手术,由于脊柱结

7、核的病灶大多位于椎体，前路手术可以直接到达病变部位，较彻底地清除病灶，植骨融合和病灶清除一次完成。前方撑开矫正后凸畸形后植骨块受到椎体压力作用，对植骨生长有利，早期前方支撑植骨可促进骨愈合并防止后凸畸形的发生; 前路植骨更符合脊柱生物力学特性，有效矫正后凸畸形及远期矫正角度的丢失。,一期前路手术,前方入路也有不足，显露范围大，出血多，风险高，胸腹部并发症多，多椎体破坏的病例显露可造成新的破坏引起病变的扩散，以及寒性脓肿流注播散。,一期后路手术,后路手术创伤小，并发症少，固定可靠，术后内固定取出更安全、顺利。且后路植骨远离病灶，并充分利用了病变节段正常附件结构，可减少创伤和风险。,后方入路的不足

8、 显露局限，视野及操作空间狭小，病灶清除不彻底。 造成后部结构的破坏，加重脊柱不稳。后凸畸形者后路植骨受到张力作用，植骨不融合致假关节的发生率较高。,一期后路手术,一期后路手术,随着手术技术及椎弓根螺钉内固定技术的发展，后方入路在脊柱结核的治疗中，取得了良好的效果。 邓幼文等1对活动期胸腰椎结核伴严重后凸畸形的 36 例患者应用 VCR( 经椎弓根全脊椎截骨 vertebral column resection，VCR) 技术行一期后路全脊椎截骨矫形脊髓减压术。取得良好疗效。 1 邓幼文，吕国华，王冰，等. 一期后路 VCR 技术治疗活动期胸腰段脊柱结核伴严重后凸畸形J. 中南大学学报( 医学

9、版) ，2008，9: 865 870.,Lee1等认为单纯后路手术可以达到结核病灶清除、解除压迫、矫正畸形、重建脊柱稳定性。 国内王锡阳2等将单纯后路手术和前路手术比较未见差异。 1 Lee J S, Moon K P. Posterior lumbar interbody fusion and osteriorinstrnmentationJ.The Journal of Bone and joint Surgery,2007,89-B(2):210-214. 2 王锡阳,魏伟强,李伟伟,等.一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核J.中国脊柱脊髓杂志,2009,19,(11):813

10、-817.,一期后路手术,一期后路手术,贾连顺1等认为术后复发者80%左右为抗结核药物问题。有效的抗结核药物方案才是防止结核复发的根本。 1 贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题J.中国矫形外科杂志,2007,15(7):516-518.,一期后路手术,近年来，国内、外学者应用 “蛋壳技术”治疗脊柱结核逐渐增多。“蛋壳技术”是指经椎弓根将椎体松质骨完全去除后，剩一层薄的椎体骨外壳，这样可以尽量保护椎体前后壁，最大程度避免对前后纵韧带的破坏，降低大血管、脊髓损伤的风险。,一期后路手术,徐大启等1采用蛋壳技术治疗 22 例胸腰椎结核，术后 1 3 个月血沉降至正常范围，6 个月均获骨性愈合，结核无

11、复发，内固定无松动、断裂，神经功能较术前明显恢复，后凸畸形矫正明显。 1 徐大启，王锡阳，葛磊，等 . 后路经椎弓根病灶清除、自体及同种异体骨植骨融合并节段性内固定治疗胸腰椎结核J. 中国组织工程研究与临床康复，2009，22: 865 870.,脊柱各个节段结核的手术治疗,颈椎结核,C13结核 经口入路 经甲状-舌骨间前方入路 颈后路切口 C37结核 锁骨上横切口入路 胸锁乳突肌斜切口,脊柱结核发生于颈椎者较为少见,仅占2.26.3,颈椎结核,男，16岁, 寰枢椎结核伴齿状突半脱位,颈椎结核,男，22岁，颈2、3、4椎体结核伴冷脓肿,颈椎结核,颈胸段结核C7-T2,颈胸段（ C7T2）脊柱结

12、核较少见，容易伴截瘫,前路解剖位置较深，结构复杂，手术入路难。 胸锁乳突肌前缘经胸骨前路切口,男，39岁，T1椎体结核伴咽后椎旁脓肿,胸椎中下段结核T3-T11,中胸段脊柱结核多见，容易并发截瘫 手术方式视病变范围，程度而定。,经肋骨、横突的前外侧入路 经胸腔胸入路 胸椎后入路,男，3岁， 胸3、4椎体结核伴截瘫,女性，38岁，胸7、8、9、10、11椎体结核,男性，26岁，T8L2椎体结核,病例1，男，84岁，T5-6结核,病例1,病例1,病例2，女，42岁，T7-10结核,病例2,病例2,病例2,病例3，女27岁，T9-L1结核伴腰大肌旁巨大脓肿,病例3,提问&开放讨论,该病人你遇上了怎么处理？,病例3,病例3术后6月,提问,术后出现脊柱侧弯，原因？如何避免？,问题,针对各病例怎么选择入路？,胸腰椎交界，上腰椎结核,第11胸椎至第 2腰椎结核。该段处于腰、胸段连接部分，发生结核后，除在椎旁发生脓肿外，尚可顺腰大肌下流成髂窝脓肿,肾切口 胸腹联合切口,女，23岁，T12椎体结核伴椎旁脓肿,病例4，女，64岁，T12-L1结核,病例4,病例4,病例4术后3月,下腰椎结核,腰椎结核多见，伴发椎旁及腰大肌脓肿外，并可顺腰大肌下流成髂窝脓