康复医学科病历书写规范与质量控制

1、.,1,康复医学科病历书写的现状与规范,.,2,何谓病历及病历的重要性 我院康复科病历书写的现状及存在的问题 康复科病历书写的规范与要求,内容提要,.,3,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历,.,4,档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价； 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。,重要性,.,5,重要性,康复医学是一门新

2、兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,.,6,卫生部综合医院康复医学科建设与管理指南规定：三级综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标：（三甲复评标准） （一）康复治疗有效率90； （二）年技术差错率1； （三）病历和诊疗记录书写合格率90； （四）住院患者康复功能评定率98%。,重要性,.,7,湖南省卫生厅病历书写规范蓝本,.,8,我院康复科病历现状,我科病历质量统计情况：级病历占30%左右；级病历占70%左右；无-级病历；虽然没有级以上病历，

3、但是每个月的病历质控，不管是环节质控还是终末质控，都有中缺扣款； 缺乏功能障碍的具体描述和诊断； 康复评定不规范、不及时、不标准； 存在大量复制和粘贴现象； 缺乏康复计划和团队合作的表现。,.,9,主诉与现病史不符（属于中缺）； 与第一诊断不相符（属于中缺）； 缺乏功能障碍诊断。,我科病历存在的问题（一）,.,10,现病史描述的症状发病时间不具体，如“近几日”、“几月前”、“10余月”等； 现病史对功能障碍的具体表现描述过于简单； 现病史对外院所下的诊断与治疗措施未加引号； 现病史缺乏对“日常生活活动能力”的描述。,我科病历存在的问题（二）,.,11,对既往一直服药治疗但病情稳定的各种慢性病（

4、如冠心病、高血压病、糖尿病、甲低等），在既往史中未详细记录其用药情况，在入院时医嘱中也未体现。（属于中缺）,我科病历存在的问题（三）,.,12,既往史，对既往病史描述欠详细，比如“高血压病”：没有说明病程有多少年、最高血压值是多少、药物治疗情况及效果如何等内容； 有手术外伤史，但在既往史中仍记录为“否认手术外伤史”。（属于中缺）,我科病历存在的问题（四）,.,13,存在的问题（五）,体格检查中存在的问题有： 有“手术史”，但没有相关手术部位的体查描写。（属于中缺）,.,14,存在的问题（六）,体格检查中存在的问题：有“颈椎病”、“腰椎间盘突出症”及“骨折”病史，脊柱、四肢检查记录仍然记录为“脊

5、柱正常，四肢关节活动正常”。（属于中缺）,.,15,存在的问题（七）,专科情况：描写欠详细，缺康复评定的内容。（属于中缺）,.,16,存在的问题（八）,辅助检查：检查的日期、医院未注明。（属于中缺）,.,17,存在的问题（九）,首次病志：1、既往史描述不具体；2、体格检查缺康复评定记录（属于中缺）；3、诊疗计划没有按康复病历要求书写（康复问题、康复目标、康复措施）（属于中缺）。,.,18,存在的问题（十）,病志方面：1、患者从入院到出院，所有的病志记录完全一致，尤其是体格检查和功能障碍情况的描述；2、缺乏康复评定的具体描述；3、患者病情发生变化，更改医嘱、申请会诊、各种检查结果等未及时记录和分

6、析。（属于中缺）,.,19,存在的问题（十一）,出院记录：1、住院过程中发现新的疾病，在出院诊断中未体现即漏诊（属于中缺）；2、出院时情况未对康复效果进行评估和总结；3、出院医嘱未对存在的康复问题采取哪些具体康复措施描述清楚，对继续使用的相关药物未注明使用方法和期限。（属于中缺）,.,20,存在的问题（十二）,各种入院谈话记录、知情同意、自费项目签字、拒绝检查或治疗、康复评定表等内容填写不全。（属于中缺）,.,21,存在的问题（十三）,入院诊断中有“冠心病”，无心电图医嘱及检查结果，或有医嘱无结果；（属于中缺） 有关重要检查（如CT）有医嘱，但无检查结果。（属于中缺）,.,22,存在的问题（十

7、四）,病历首页：项目填写不全。 （缺一项扣50元）,.,23,存在的问题（十五）,转入记录：1、目前情况记录中缺乏功能障碍的具体描述及康复评定结果；（属于中缺） 2、转入诊断存在复制粘贴现象，未按康复病历要求进行必要的改动，仍然同转科诊断，已经做了手术未下术后诊断，未补充功能障碍诊断；（属于中缺） 3、诊疗计划未按康复病历要求书写。,.,24,康复科病历书写之首次病程记录,康复科病历书写规范与要求,.,25,首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、入院诊断、病例分型、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性

8、发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论：(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊疗措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病志,.,26,简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。,首次病志,.,27,入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）； 主诉：主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状； 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张

9、力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，可不要再详细描写级数； 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。 疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。 鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。,首次病志,.,28,康复问题：根据病情分析存在的问题。 康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标（具体得分情况）。 康复计划：根据康复问题制定。,首次病志,.,29,康复计划,.,30,康复科病历书写之入院记录,康复科病历书写规范与要求,.,31

10、,入院记录,由管床医师或实习医生书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出； 需要书写专科情况； 入院诊断应包含功能障碍诊断。,.,32,主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，包括各项功能障碍的持续时间。,入院记录主诉,.,33,系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过

11、及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,入院记录现病史,.,34,与本次患病有密切关联的其他疾病情况：虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。,入院记录现病史,现病史,.,35,入院记录既往史,记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。,既往史,.,36,个人史：包括出生地、居

12、住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。,入院记录其他病史,.,37,入院记录体格检查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）； 肛门及外生殖器； 脊柱、四肢； 神经系统。,体格检查,.,38,入院记录专科情况,专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接

13、相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射； 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。,.,39,入院记录实验室及器械检查,实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。,.,40,入院诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 管床医师签名： 上级医师签名： 科主任签名：,入院记录入院诊断,.,41,康复科各亚专业病历书写规范,康复科病历书写规范与要求,.,42,康复科各亚专业病历的书写基本要

14、求遵循康复医学科病历书写要求； 但各亚专业另有重点需要强调。,康复科病历书写规范与要求,.,43,脑卒中-病历书写规范与要求,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,.,44,现病史：描述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及

15、程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。,脑卒中-病历书写规范与要求,.,45,既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。,脑卒中-病历书写规范与要求,.,46,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查一般检查,T、

16、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。,.,47,体格检查专科检查,神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作； 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）； 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；,脑卒中-病历书写规范与要求,.,48,步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立

17、-步行时间； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表； 综合运动能力：Brunnstrom分级；,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查专科检查,.,49,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查专科检查,Holden 步行功能分级 分05级 0级：不能步行或需2人以上的协助； 1级：需要1人连续不断地帮助才能行走； 2级：需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全； 3级：需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体； 4级：在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助； 5级：任何地方都能独立步行。,.,50,被动关节活动范围（PROM）； 肌张力（改良Ashworth）； 肌力（MMT）； 感

18、觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）；,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查专科检查,.,51,腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）； 认知能力评定（MMSE、MoCA）。,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查专科检查,.,52,实验室及器械检查,头颅影像学检查结果 其他检查结果,脑卒中-病历书写规范与要求,.,53,入院诊断,病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍）

19、功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症,脑卒中-病历书写规范与要求,.,54,脊髓损伤-病历书写规范与要求,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 双下肢活动受限六月余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。,.,55,脊髓损伤-病历书写规范与要求,现病史： 造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向； 高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折； 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理； 脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程； 大小便情况（

20、包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）； 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现；,.,56,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗； 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。,脊髓损伤-病历书写规范与要求,.,57,既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系

21、统、神经系统和肌肉骨骼系统。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。,脊髓损伤-病历书写规范与要求,.,58,T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。,体格检查一般检查,脊髓损伤-病历书写规范与要求,.,59,脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球-肛门反射（肛门反射）； 骶部感觉、运动； 肢体运动功能（运动平

22、面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；,体格检查一般检查,脊髓损伤-病历书写规范与要求,.,60,被动关节活动范围（PROM）； 肌张力（损伤平面以下，双侧）； 双侧腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（改良Barthel指数）； 情感评定（SDS、SAS）； 膀胱容量测定。,体格检查一般检查,脊髓损伤-病历书写规范与要求,.,61,实验室及器械检查,脊柱脊髓影像学检查结果 其他检查结果,脊髓损伤-病历书写规范与要求,

23、.,62,病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度） 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症,入院诊断,脊髓损伤-病历书写规范与要求,.,63,感觉功能评分,损伤平面评定,.,64,损伤平面评定,运动功能评分,.,65,骨折及骨关节病-病历书写规范与要求,骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。,.

24、,66,骨折及骨关节病-病历书写规范与要求,疼痛应注明： 起病情况； 部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）； 性质（胀痛、酸痛、跳痛等）； 时间（持续性或间歇性发作等）； 程度（轻、重、较前减轻或加重）； 特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。,.,67,骨折及骨关节病-病历书写规范与要求,伴随症状 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。,.,68,骨折及骨关节病-病历书写规范与要求,专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。 望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。 触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、