高血压管理(林金秀).ppt

1、高血压管理,福建医科大学附属第一医院 林金秀,林金秀教授,主任医师、二级教授 医学博士，博士生导师 享受国务院政府津贴 福建医科大学附属第一医院心内科主任 国际高血压学会成员 中国高血压联盟常务理事，副秘书长 中华医学会心血管分会高血压学组成员 福建省心血管分会副主任委员兼高血压学组组长 中华心血管病杂志编委 主要从事高血压、冠心病等心血管病的基础和临床研究,内 容,高血压病诊疗进展 难治性高血压对策 继发性高血压急症诊疗思路,the National Health andNutrition Evaluation Survey (NHANES) in 2007-201

2、0,中国高血压患病率24%，不低于发达国家，且高血压对CVD危害性比发达国家大，尤其是脑卒中。46%心血管病，72%卒中与高血压有关 美国 中国 知晓率： 81.5% 50.2% 治疗率： 74.9% 39.6% 控制率： 52.5% 10.3%,高血压病诊疗进展,高血压诊断要严谨 高血压是一心血管综合征 治疗时机 治疗策略 血压目标 综合防治,1 曾经对血压测量的认识,量个数,血压的评估方法,诊室血压测量（140/90mmHg）,24 h血压测量,家庭血压测量（135/85mmHg）,24h平均： 130/80mmHg 白天平均：135/85mmHg 夜间平均：120/70mmHg,The

3、Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht151.,普通人群：白大衣和隐性高血压的患病率各13%，范围分别为

4、9-16%和10-17% 高血压人群中，白大衣高血压高达32%，范围分为为25-46%,8,白大衣和隐性高血压患病率不容忽视,各13%,32%,自测血压:13585mmHg AMBP: 13080mmHg,诊室血压14090mmHg,正常血压 1.0,白大衣 高血压 OR：1.18,高血压 OR：1.97,隐性 高血压 OR：2.06,33%,9%,推荐家庭自测血压、规范运用三种血压测量方法 避免过度诊断或漏诊,J of the American Society of Hypertension,2012,6(3):179-184 Circulation，2012,125:1635-1642,夜

5、间和清晨高血压的定义,动态血压（ABPM） 分类, 135/85 120/70 135/85 120/70 135/85 120/70 135/85 120/70,正常血压 （NH） 单纯白昼高血压 （IDH） 单纯夜间高血压 （INH） 昼夜持续性高血压（SHT）,夜间,白天,收缩期/舒张期血压（mmHg）,2013 ESH,清晨高血压：清晨时段（6:00-10:00）家庭测量血压135/85mmHg,小结,首诊测血压 首次测量双上臂血压 推荐家庭自测血压，避免过度诊断和过度治疗 必要时动态血压监测,2 高血压是一心血管综合征,血糖、血脂、血尿酸、血钾 LVH：ECG、UCG 微量白蛋白尿:

6、 尿常规、尿白蛋白尿Cr、GFR PWV、ABI、颈动脉IMT、斑块,无易患因素,高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病、劳累等其一因素,多因素两种联合,多因素多种联合,危险因素缠身：失衡易致心脑血管病发生,3 治疗时机？,中青年1级高血压：何时启动降压药治疗,正常血管老化,年龄,早期检测并成功干预,完全损害,完全正常,血管壁,早期干预,晚期干预,危险因素作用下 的血管老化、靶器官损害,Peter M. Nilsson, et al. Hypertension. 2009;54:3-10.,高血压本质是心血管综合征，快行动可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风险,早期达标 长期获益的机制探讨：

7、高血压源于血管，终于血管,Int J Hypertens. 2013;Article ID808353,高血压的本质是血管病 早期降压达标有助于延缓甚至逆转血管病变,Blood Pressure Trajectories in Early Adulthoodand Subclinical Atherosclerosis in Middle Age,JAMA. 2014;311(5):490-497,1.44,2.28,1.86,3.70,早期心血管获益能否持续？,Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology C

8、ongress; August 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.,Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology Congress; August 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.,应用培哚普利/吲达帕胺 早期降压治疗带来长期获益,全因死亡降低14% 心血管死亡降低18%,全因死亡降低9% 心血管死亡降低12%,N=11,140,N=8,494,“早期达标 长期获益”“控制血压+保护血管”双管齐下,控制高血压 病情进展,长期获益,Ma

9、ncia, G. Nat. Rev. Cardiol. 9, 130132 (2012),逆转靶器官 功能和结构损害,早期达标,预防高血压，从娃娃抓起（早预防） 管理高血压，从中青年抓起（早治疗）,4 策略： 个体化、优化联合治疗,D B CCB ACEI ARB,针对高血压多重发病机制，个体化、联合降压更有效,发病机制1,发病机制 2,发病机制3,SNS：交感神经系统；RAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统；Na+：水钠潴留、容量负荷,1.老年高血压专家共识 2.盐敏感型高血压 牟建军,ACEI/ARB B D,同是高血压患者，不尽相同 需要“艺术”化治疗,各国高血压指南推荐治疗策略,2011

10、NICE推荐 55岁 55岁 RASI CCB、D,2014JNC8推荐 60岁 60岁 RASI CCB、D,2010年修订版中国高血压防治指南治疗策略推荐,2010年修订版中国高血压防治指南,优化联合治疗方案,RASI+CCB RASI+D CCB+BD,5. 2011-2015年，血压目标,风云变幻,Ups and downs,Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493,INVEST研究设计,Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493,严格控制血压（140/90）显著减少复合事件发

11、生率,Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493,严格控制血压（140/90）显著减少全因死亡,研究结论,对于60岁高血压合并冠心病的患者，血压目标140mm Hg 可能比150 mm Hg带来更多获益。,J Am Coll Cardiol 2014;64:78493,2015 ISH发布新研究：升高治疗阈值导致更多老年高血压患者发生卒中,研究由迈阿密大学和哥伦比亚大学的研究人员进行，纳入参与纽约曼哈顿北部研究的1706例年龄大于60岁（平均年龄72岁）的患者。参与者中无一例既往有卒中、糖尿病或肾病。在校正了年龄、性别、种族/族裔，和使用降

12、压药物后，收缩压在140-149 mm Hg之间的患者卒中风险比血压读数低于140 mm Hg的患者高70%。,血压目标个体化, 80岁， 目标血压15090mmHg 80岁，目标血压14090mmHg 能耐受的，降低些，可能有更大获益 中青年高血压患者: The Lower , The Better 老年高血压病人: More relax, More secure 降压速度也要个体化,荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周,治疗前8周的平均SBP，DBP下降情况,这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即

13、可达到最大降压疗效的50%。,Heart 2011;97:1771e1775.,“早期达标”得到权威指南一致推荐,2014 JNC 8.James PA , et al. JAMA. 2013 Dec 18. 2013 ESH/ESC 高血压指南. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 ;34(28):2159-2219,2014JNC8 若治疗1个月内血压仍不达标者应调整治疗方案 2013ESH/ESC高血压指南 以2-4周的间隔评估降压是否达标,直击 ASCVD,他汀 降低LDL,降糖 达标,抗栓,戒烟,6 综合防治、更多获益,降压 达标,老年高血压患者的特

14、点决定其降压策略需求,40,收缩压增高为主,脉压增大,血压波动大，节律异常,老年高血压患者的降压需求,动脉硬化多,多种疾病并存, 易发生卒中,降低收缩压,降低脉压,平稳降压,改善动脉硬化,安全降压，降低卒中,个体化,优化联合降压方案,血压目标个体化（把握降压二个度）,80岁，14090mmHg以下， 80岁，15090mmHg以下， DBP不低于60mmHg， 但要个体化 降压速度要和缓（逐步达标）,老年高血压患者的个体化降压治疗策略,血压目标个体化,重视家庭血压及动态血压监测,监测立位血压、避免低血压,逐步达标,初始降压首选（CCB）,优化联合,治疗策略,综合防治,高血压病诊疗进展,高血压诊

15、断要严谨：OBP+HOP/ABP 高血压是一心血管综合征：关注血压相关危险因素和靶器官损害 治疗时机：早期治疗 策略： 个体化、优化联合治疗 血压目标：140/90mmHg，个体化 综合防治：更大获益,大力倡导高血压的社会化管理,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 Hypertension. published online November 15, 2013;,2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科学声明,内 容,高血压病诊疗进展 难治性高血压对策 继发性高血压急症诊疗思路,难治性高血压（RH）定义及诊断,尽管使用了至

16、少3种（包括利尿剂）降压药联合治疗，并且所有的药物达到了最佳或最大耐受剂量，坐位血压仍140/90mmHg。 ACEI/ARB + CCB + D 一般是24周调整降压方案，最终方案后4-8周血压未达标 需动态血压（ABPM）或家庭自测血压 (HBPM)证实 (ABPM130/80mmHg ， HBPM135/85mmHg）,张XX，女 58岁，BMI 29.4Kgm2。 高血压12年，间断服用降压药，血压多在148-18294-106mmHg。 近1年来头晕、头痛，心悸，夜尿2-3次。服坎地沙坦8mg qd+氨氯地平5mg Bid+双克12.5mg qd，血压142-16686-98mmHg

17、。 转诊我院门诊，LVMI：128g/m2，尿蛋白1+,血Ur 523umol/L, k+: 4.1mmol/L。 AMBP：13887mmHg, nBP: 12882mmHg, HR: 72bpm 考虑RH,难治性高血压病例,改坎地沙坦8mg Bid, 4W 后诊室血压 146/90mmHg, HBPM 138/86mmHg 加螺内酯20mg/d, 4W后诊室血压142/88mmHg, HBPM 132/82mmHg ABPM: 12876mmHg, nBP: 11870mmHg, HR: 74bpm,诊断,难治性高血压(RH) 左室肥厚 蛋白尿 肥胖,内容：,药物治疗,RASI + CCB

18、 + D (可不同时间口服) 4周血压未达标 血钾 4.5mmol/L +螺内酯（20-40mg/d） 噻嗪类利尿剂加量 4周仍不达标 或受体阻断剂 中枢性受体激动剂（可乐定或甲基多巴）或复方降压片、 直接血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸酯类）,内容：,适当时候转诊,当各种征象提示继发性高血压 年龄6个月，血压仍不能达标 难以找到可接受的药物方案 已有靶器官损害证据或有心血管疾病临床表现 已尝试了所在的药物方案，考虑用器械治疗控制血压,难治性高血压,诊断要严格 寻找原因是关键 降压药物分开服用 利尿剂尤其是螺内酯：四两拨千斤,内 容,高血压病诊疗进展 难治性高血压对策 继发性高血压急症诊疗思路,病例

19、,患者王XX，男性，60岁 主诉：反复头痛、头晕6年，胸痛3年,再发3天 现病史： 6年前反复头痛、头晕，伴面部潮红、心悸，血压波动明显，最高可超过200/100mmHg，未规则诊疗。3年前伴发胸痛，冠脉CTA示陈旧性主动脉夹层，未接受处理。3天前情绪激动后症状再发，性质同前 ，当地医院测血压230/100mmHg。 个人史：吸烟史40年，每日2包,PE：P86次/分，BP右上肢160/88mmHg，左上肢130/78mmHg 2010.3.20冠状动脉及主动脉造影：LAD近段70%局限狭窄，RCA后分叉前30%局限狭窄，PL支远段60%局限狭窄，PD支近段50%局限狭窄；主动脉于左锁骨下动脉

20、起始处可见假腔影，延伸至主动脉膈面，假腔内未见造影剂滞留，主动脉真腔影显示清晰,2013.09.23胸主动脉-肾动脉CTA示：（1）动脉硬化，多发附壁血栓；（2）主动脉弓动脉瘤；（3）降主动脉多发夹层；（4）头臂干动脉瘤；（5）右侧肾上腺结节，考虑嗜铬细胞瘤。,主动脉三维重建：多发夹层,右肾上腺占位：平扫,右肾上腺占位：增强-强化,诊断,1.高血压急症 继发性高血压：嗜铬细胞瘤？ 2.主动脉多发夹层动脉瘤 3.冠状动脉硬化性心脏病,治疗,入院后予硝普钠静滴 之后非洛地平缓释片5mg，BID、倍他乐克缓释片71.25mg QD、吲达帕胺 1.5mg QD、洛丁新 10mg QN、马沙尼 1mg

21、QN 血压控制于100-110/60-70mmHg，心率控制在65次/分左右 于2013.09.29转血管外科行行“主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术”,支架植入前,支架植入后,3个月后手术病理证实嗜铬细胞瘤 术后非洛地平缓释片5mg，BID、倍他乐克缓释片71.25mg QD、洛丁新 10mg QN 血压126-14268-88mmHg,1 定义,指血压严重升高(BP180/120mmHg) 伴发进行性靶器官损害的表现 包括高血压脑病、颅内出血、AMI、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、进行性肾功能不全,发病率, 2亿高血压病人,1-2%发生高血压急症 发病率约为1-2/百万患者年

22、危害大 发病急, 预后差 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达5% 疾病致残的首位疾病,2 高血压急症原因,原发性高血压,原发性高血压 突然停用降压药（大剂量受体阻滞剂或中枢降压药：可乐定，甲基多巴） 服用拟交感类毒品(可卡因，安非他命) 服用影响降压效果的药物(非甾体类消炎药),继发性,急慢性肾脏疾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 醛固酮增多症 皮质醇增多症 中枢神经系统疾病,继发性高血压病因ABCDE, Accuracy diagnosis， OSA， Aldosteronism renal artery Bruits，renal disease（Bad kidneys） excess Cate

23、cholamines, Coarctation of the aorta, Cushingsysdrome Drugs, Diet excess Erythropoietin, Endocrine disorders,3 高血压急症诊断思路 BP180/120mmHg+进行性靶器官损害 收入抢救室或住院; 吸氧、监护和建立静脉路；常规检查 排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿储留,寻找病因 靶器官损害 原发性 心脏病表现（心衰，胸痛） 继发性 神经系统表现（昏迷，瘫痪）,提示继发性高血压：年轻、阵发性血压升高、低钾、 向心性肥胖、浮肿蛋白尿、血管杂音,4 高血压急症治疗流程图,高血压急症,建立静脉路，BP和HR监测 快速评估靶器官受损情况，寻找病因和诱因,静滴降压药 治疗基础病、去除诱因,1h内使BP迅速下降，但不超过25% 靶器官损害的专业治疗,2-6h内BP降至160100-110mmHg,24-48h逐步将BP降至正常 血压监测2-3天 逐步从静脉给药过渡到合理 的口服给药,ACS HF