止痛药的选择和不良反应的处理.ppt

1、止痛药的选择和不良反应的处理,湖北省抗癌协会 癌症康复与姑息治疗委员会 2008年,CONTENT,一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治,CONTENT,一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治,慢性疼痛治疗的新观念,从单纯镇痛到更加关注付作用 付作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物 联合镇痛和多模式镇痛 超前镇痛,镇痛治疗的新理念,平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 疼痛生理学研究的飞速进展 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过

2、不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾体类消炎镇痛药,摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,慢性疼痛的治疗,阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点 对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在急慢性疼痛中的应用价值以及2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究仍是关注的重点,慢性疼痛治疗的新视角,慢性疼痛是一种疾病 病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴

3、奋，是产生疼痛的主要原因 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的不良后果,慢性疼痛治疗的新视角,长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成一系列的不良后果 神经重塑 神经的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体,癌痛治疗的新视角,癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分 使用药物治疗，75%-80%癌痛患者可以达到止痛的目的 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用，最好的功能和最高的生活质量。 规范的癌痛治疗对于躯体感觉功能并

4、没有影响 有研究表明，全面进行疼痛治疗可能有助于延长患者的生存时间，至少可提高生活质量。,癌痛治疗的新视角,非甾体类消炎镇痛药长期应用可伴有威胁生命的器官并发症 阿片类药物仍是主要的镇痛药，弱阿片类药增大剂量不能成为强阿片类药 在慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 重度癌痛应作为急症迅速镇痛 三阶梯的新内含或规范化疼痛治疗是治疗的指导原则,规范化疼痛处理的目的,消除疼痛 最大的减少药物的不良反应 心理负担降至最低 最佳的提高生活质量,CONTENT,一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治,镇痛相关药物,1、非甾体类抗炎镇痛药 2、

5、阿片类镇痛药 3、辅助用药,非甾体类抗炎镇痛药,1、NSAIDs 可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏血小板三大毒副反应。 2、对乙酰氨基酚 是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。 3、特异性cox2抑制剂 主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类,昔康类,昔

6、布类等,根据作用时间和强度可分为如高强度长时间,低强度短时间等 抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致心血管副作用，并受到美国等国家医药管理部门的黑框警告， COX1抑制剂也可导制轻重不同的心血管副作用。,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白结合率高(95%-99.7%),解

7、热镇痛有封顶效应,故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用主要表现在肝脏毒性，羟考酮+对乙酰氨基酚复合制剂具有镇痛协同作用增加，副作用因单药剂量减少而减轻的优点。复合制剂严格按说明书开处方剂量。,阿片类镇痛药,是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。 主要用于中到重度疼痛的治疗 个体间药动学和药效学可能有显著差异，对体患者应进行计量滴定 年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显,哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛 第一、其镇痛

8、作用吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二、其代谢产物有害 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作,对哌替啶用于癌痛应有的认识,阿片治疗的原则,在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使用速释药物制止突发痛。 无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限。 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。 除便秘外无长时间全身

9、脏器或症状性副作用 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似,阿片治疗的原则,对重度疼痛应视为急症 静脉快速滴定法：静脉缓慢注射小剂量吗啡13mg(使用过阿片者23mg,未使用阿片者及老年12mg)，锁定时间1520分钟，如VAS大于3分，则重复给予上述剂量直至VAS小于3分。 口服快速滴定法：口服硫酸或盐酸吗啡1030mg,锁定时间一小时，直至用药后VAS小于3分。 疼痛强度滴定法：VAS评分4分，使用多瑞吉25ug/h或奥施康定10mg，VAS评分7分，阿片用量加倍。,辅助用药,1、抗抑郁药 治疗急性疼痛无效。三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛已证明疗效，主要作用：增加阿片类药疗效；镇静

10、；抗抑郁。 2、抗惊厥药 对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效。加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药。 3、皮质类固醇类 4、其它,糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2007年）,糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的适应症： 肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症 癌痛 神经根病变引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛 神经病理性疼痛 复杂性区域疼痛综合征,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛

11、,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,WHO癌痛治疗 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,合理选择阿片类镇痛药,理想的镇痛药应具备的临床特点： 受体高选择性，强效镇痛作用； 给药方式方便，无创； 起效快，用药间隔时间长； 峰谷比低，血药浓度稳定； 代谢完全，代谢产物无毒副作用； 不良反应少，程度轻,选择一个阿片类药物：基本考虑因素,General pharmaco-medical （药物医学）

12、 Pharmaco-clinical（药物临床学） Pharmaco-genetic（药物遗传学） Pharmaco-economic（药物经济学）,Perry G. Fine，presentation of IASP ,Sydney,2005,药物医学、药物临床学,用药历史、过敏史、联合用药的相互作用 疾病史、合并症 患者感受、偏爱、选择 疗效和副作用 给药方式和间隔时间,药物相互作用,在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多种药物进行治疗 合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应 据报道称，约有20-30%的药物副作用是由药物间的相互作用所致，老年患者可高达80%1

13、 此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适,Ref: 1,胡胜、臧爱华，中国肿瘤,2006,15(1):25。,药物遗传学、药物经济学,个体差异 阿片轮换 获得最大的效应/价格比例是基本的医学原则,CONTENT,一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治,使用阿片类药物的关注点,一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静 特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异 阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。,副作用的持续时间,短时间耐受：镇

14、静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周可以消失） 中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年） 长时间耐受：便秘。,成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应 从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略,EAPC(欧洲姑息学会)专家 1998年2月在葡萄牙通过一项建议:,目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临床上大部分基于经验积累, 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解决方法的对 照研究 如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床

15、一大挑战 需要循征医学的证据,阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。化学触发带包括了5-HT3、 5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神经。,抗呕吐药的作用部位,作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类 作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药 作用在内脏传入神经： 5-HT3拮抗药、甲氧氯普

16、胺（大剂量）,抗呕吐药的分类,吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) 丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼 阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine),抗呕吐药受体亲合力,治疗阿片药物导致的恶心呕吐,选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有

17、一定作用。 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。,预防呕吐多模式方案的研究结果分析,过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。 病人更愿意预防用药。 选择性5-HT3受体拮抗药效果类似 不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。 没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。,便秘,便秘是服用吗啡

18、及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70% 很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药 对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理,Ref: 1.Babul N,

19、et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 1997 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 1997, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144,

20、1996,阿片药物导致的便秘,便秘的诊断标准包括： 正常饮食下排便次数3天， 粪便干结， 排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状,便秘,消化道功能的衰退的标志 肿瘤患者“额外”的痛苦（健康课堂调查：86/226，即：33.6%) 止痛药物使用的“瓶颈”,慢性便秘的定义-罗马标准,在过去12个月中至少12周有以下2个或2个以上症状： （1）1/4的时间有排便费力。 （2）1/4的时间有粪便呈团块或硬结。 （3）1/4的时间有排便不尽感。 （4）1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗 阻。 （5）1/4的时间有排便需要用手法协助。 （6）1/4的时间有每周排便3次。不存在稀便， 也不符合IBS（肠易激

21、综合症）的诊断标准。,癌症患者便秘的原因,肿瘤本身因素（直接、间接） 年大体衰，胃肠功能下降 进食量少，粗纤维少，活动少 恶心呕吐发生机会多 化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类） 止吐药，5-HT3类 阿片类止痛药 基础病：糖尿病，甲低等,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂, 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supple

22、ment 1; 3-9,癌症患者的便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药物肿瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛药引起 肿瘤科医生的任务是：仔细分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解决,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘治疗的药物1,2,3,轻泻剂 刺激性泻

23、药 （大肠性轻泻剂） 渗透性泻药 （小肠性轻泻剂） 粪便软化剂 润滑性泻药 容积性泻药,促动力药 多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 微生物制剂 其他 钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,刺 激 性 泻 剂-1,主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂

24、 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出 酚酞： 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药,刺 激 性 泻 剂-2,可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 不良反应是腹绞痛 与剂量有关 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻,粪便软化剂,常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等 硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分

25、渗入粪便之中,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,微生物制剂,主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状 常用的有培菲康和丽珠肠乐等,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supple

26、ment 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮,正在研究中的缓泻剂 作用机制： 作用于外周阿片受体部位 可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状 可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,中医中药治疗,辨证：实

27、秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚） 中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。 复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。,灌肠治疗,灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免 灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 松解嵌顿的粪便 促进粪便的排泻 应尽可能通过及时预防及治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗 因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol

28、. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,过度镇静,少数病人在用药最初几天内，可能会出现 表现：瞌睡，嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h,尿潴留,发生率低于5% 可增加尿潴留发生的因素： 合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症 在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30% 预防： 小剂量起始，定时排尿 处理方法： 流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿,精神症状,个别患者服用吗啡可引起精神症状