儿童少年期情绪和行为障碍.ppt

1、儿童少年期情绪和行为障碍,陶炯 中山三院精神科,分类,注意缺陷与多动障碍 品行障碍 儿童情绪障碍 抽动障碍 儿童社会功能障碍,注意缺陷与多动障碍attention deficit and hyperactive disorder,概念,指智力正常或接近正常的儿童，出现与其年龄不相称的注意力易于分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难的一组症候群。以长时间持续存在、明显的活动过度和注意不集中为特征表现。,流行病学,患病率国外报道低者约为1%5%，高者约为10%20%，国内报道为1.315.9%，一般报告为35%，男孩多于女孩，其比例为49：1。,病因和发病机制,轻

2、微脑损伤 神经生理因素 遗传因素 神经递质 环境因素,临床表现,活动过多 注意集中困难 情绪不稳，冲动任性 学习困难 行为问题，适应困难 神经系统软体征,活动过多 hyperactivity,大多开始于幼儿早期，小学后因受到各种限制，表现得更为显著； 婴儿期：格外活泼，过分哭闹，从小车向外爬，学走路时以跑代走； 幼儿期：不能耐心看小人书、撕书、翻箱倒柜； 入学后：上课时小动作多、扭来扭去、小声说话、招惹其他同学、喜欢碰手边的东西，下课后不顾危险攀高爬低，容易和同学争吵、打斗，回家后不能安心做作业甚至完不成作业或做错题目。,注意集中困难 attention deficit,轻度者对感兴趣的事情，

3、如看动画片，尚可集中注意，重度者做任何事情都注意涣散。 注意易受周围环境的影响，参考标准：5-7岁：15分钟；7-10岁：20分钟；10-13岁：30分钟。 上课不能专心听讲，常听不清老师讲课内容和布置的作业，所以经常遗漏、做错题目等。 滤过无关刺激的能力下降，对来自各方面的刺激几乎都做出反应，注意易于转移。 一些患儿上课时可以安静地盯着老师，但目光“呆滞”，实际上在“开小差”。 做事有头无尾、丢三落四，经常遗忘、丢失重要物品。,情绪不稳 impulsiveness,主要表现为自我控制能力不足。 情绪波动大，容易激惹，无故叫喊、哄闹，对不愉快刺激作出过分反应，缺乏克制能力。 任性，自我为中心，

4、需要一定要满足而且是马上满足，否则大吵大闹。 行为冲动，匆匆忙忙，做事不假思索、不顾后果，容易激惹、发脾气，不遵守纪律。 没有耐性，不能遵守秩序，游戏时不能等待按次序轮到自己。,学习困难,并非由于智力低下造成，因为患儿智力大都正常或接近正常。受症状影响，使患儿真正用于学习的时间比健康儿童要少，同时学习效率比健康儿童低。 成绩一般属于中下水平。 对问题不能认真思考，认识欠完整，所以对问题回答不全面或比较肤浅。 部分患儿存在知觉活动障碍，如综合分析障碍：分不清一副画的主体和背景的关系；空间定位障碍：把“6”读成“9”，把“b”读成“d”，甚至分不清左右，这些都一定程度上造成患儿学习障碍，或易于因“

5、粗心”犯错误。,行为问题,由于患者动作过多、任性、冲动、情绪不稳、成绩欠佳，喜欢招惹、干扰他人，且不能从挫折中吸取教训，对家长、老师的教导置若罔闻，容易被批评，导致同学关系差、被孤立、信心不足、故意反抗等。 部分患儿伴有品行障碍，其原因部分可能是上述各种因素导致患儿个性发展偏移，部分则和遗传、发育障碍等因素有关。一些研究发现多动症和品行障碍的同病率比较高。,神经系统软体征,这些症状只是出现于部分患儿。 精细动作协调性差，动作笨拙，如扣纽扣、系鞋带等动作完成差，给人以“笨手笨脚”或“动作过大”的感觉。 某些共济协调实验完成差：如快速轮替、对指等。 一些患儿还可能有视-听转换困难、听觉综合困难、视

6、-运动障碍、空间定位障碍等。 尚可伴有诵读、拼音、书写或语言表达等方面的困难。所有这些都增加了患儿在学习中的困难，降低了他们的学习兴趣，和多动、注意不集中情况形成恶性循环。,诊断标准,注意障碍与多动，社会功能受损，起病于7岁前(多在3岁左右)，符合症状标准和严重标准至少已6个月，排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍等。 (CCMD-3),鉴别诊断,精神发育迟滞：精神发育迟滞患儿由于智力水平的低下导致理解、判断能力下降，所以有学习成绩差、活动较多、注意不集中等和多动症类似的症状，但是智力测验可发现患儿智商低于正常标准，并且其各种表现与其智力水平相一致，可资鉴别。,儿童孤独症：儿童孤独症患儿注

7、意涣散、多动情况非常突出，但同时具有严重的社交（几乎完全不能和他人进行交流）和语言障碍，一般容易鉴别。多动症患儿一般都可以完成智力测验，但孤独症患儿则无法进行检查。,儿童情绪障碍：儿童情绪障碍，如分离焦虑、社交焦虑、恐怖等，均可使患儿伴有注意障碍，但其原发病症状突出，病程发作性，一般较为严重，经相应治疗其情绪障碍改善后注意障碍情况即会很快好转。,儿童品行障碍：品行障碍儿童常有活动多、不安心学习、适应差的情况，但根据其严重的故意破坏、伤害他人、反社会等行为表现一般易于区别于多动症。需要注意的是多动症和品行障碍可以同时存在，而且多动症治疗不当有可能发展成为品行障碍。,儿童精神分裂症：由于症状的影响

8、，精神分裂症的患儿同样可以具有活动多、目的性差、注意不集中等症状，但后者一般有明显的知、情、意的不协调，并有言语、行为荒谬、离奇，不可理解，检查可以发现存在幻觉、妄想、情感不协调、自语、自笑、无自知力等症状，一般易于辨别。,治疗,药物治疗：中枢兴奋药如利他林、匹莫林 其他治疗措施 认知行为治疗 特殊教育项目 社会化的技能训练 躯体的训练 父母、教师指导,联合治疗原则,因人而宜，循序渐进：根据具体患儿的情况选择治疗措施，并且要有信心和耐心，不能急于求成。 以药物治疗为基础 重视认知、行为治疗：在专业人员指导下有计划，分阶段进行。 重视儿童“爱玩、调皮、活泼”的天性，允许患儿有适当的活动机会，注意

9、患儿的自尊心，应尽量与患儿一起制定治疗计划，如允许其分段完成作业等。 将患儿教室里的座位排在老师容易看到的地方，以利于老师的监督和督促。 鼓励、安排其他成绩、表现比较好的同学多接触患儿，鼓励患儿多参加集体活动，并让其在活动中担任一定的组织任务,预后,经长期合理治疗，本病预后是比较乐观的。 不经治疗的患儿随年龄增长，无目的的过度活动水平可能降低，但约20%患者在青春期冲动、注意不集中仍然存在，且可能出现犯罪行为、药物滥用、学业低下等；成年后仍可能残留多动症症状，并可能出现反社会的人格障碍、酒精依赖、癔病、焦虑症，甚至重性精神病。 预后和在童年期是否合并品行障碍、对抗性障碍、学习困难有关，也与家庭

10、环境有关。,品行障碍conduct disorder,概念,品行障碍指儿童少年时期反复而持续出现违反与年龄适合的社会道德准则和规范，包括反社会性、攻击性，或对抗性行为等，其程度比平常的调皮捣蛋、恶作剧严重得多。 实际上属于儿童少年时期的人格障碍，同样的症状标准，若年龄超过18岁，则诊断为人格障碍。 发病率呈逐渐上升的趋势，值得注意。,病因和发病机制,生物学因素 ：遗传 、智能因素 、气质特点 。 社会因素：不良的道德和价值观的影响 、不良的宣传 、不良的社会教育模式 、受教育水平。 家庭因素：家庭气氛紧张 、父母不负责任 、不良的家庭教育方式 、父母是反面榜样 、父母患精神疾病 。,28,临床

11、表现,轻度品行障碍 以自我为中心，习惯性说谎，易产生敌意，报复心强，不服从管束，常不理睬或拒绝成人的要求或规定；不愿接受批评，容易和家长、老师发生争吵、对抗；情绪不稳，易于发脾气；不易接近，自私自利，不顾他人，缺乏同情心，以虐待小动物或他人为乐。 社会退缩：与他人交往时经常显得踌躇、害羞、内向，退缩，逃避学习和社交，无明显抑郁、焦虑情绪。 经常逃学，离家出走，外宿，彻夜不归。 可伴有发育障碍，如构音不清、智商偏低、动作不协调、多动、言语表达能力差、阅读能力差等 。,重度品行障碍：基本可以归于违法、犯罪之列 团体型暴力行为，结成小团伙，故意破坏公物或他人财产，挑起、参与打架斗殴，欺负他人，如打骂

12、、骚扰等 入室偷窃，抢劫，勒索 性虐待 故意纵火 持凶器伤害他人身体,诊断及鉴别,患者出现反社会行为，攻击性行为和对立违抗行为的临床表现，持续半年以上，明显影响同伴、师生、亲子关系或学业，行为问题不是其它精神障碍引起。,鉴别诊断,精神分裂症：精神分裂症患者可能因为幻觉、妄想或其他思维障碍的支配或影响而出现冲动、破坏等反社会或违法犯罪行为，但本病患者一般具有明显的知、情、意的不协调，明确的幻觉、妄想，离奇、荒谬的思维、言行，而且具有比较明显的起病、发展、缓解的过程，可资鉴别；但有时在患者上述症状尚不突出时，鉴别则比较困难。,精神发育迟滞：智力水平低下可以导致患者理解、判断能力下降，从而出现不顾后

13、果的冲动行为，但这些行为与其智力水平是相符的，智测显示智力水平低于正常是主要的鉴别依据。 多动症：多动症患儿可以出现破坏、冲动、对抗行为，但同时明显的注意缺陷、不分场合的活动过度则一般的品行障碍是不具有的；但是品行障碍可以和多动症同时存在，这时一般根据患者的主要表现做出诊断或同时两个诊断。,治疗原则和预后,认知行为治疗：个体心理治疗、集体心理治疗、家庭治疗等，对于年龄较小的儿童可以采取奖励和惩罚的行为治疗，对于年龄较大的儿童、少年可以更多采取重塑认知的治疗，同时结合有针对性的家庭治疗可能有更好的效果，一般患儿的家庭均会存在一定的问题，病因中已有讲述。心理治疗可以从患儿明显矛盾、冲突的方面作为突

14、破，协助其解决人生道路上的重大问题，协助其调节好人际关系 。,劳动教养、工读学校：对于出现违法、犯罪的患儿此类方法也是可以考虑且有一定效果的方法。某些和家庭成员关系极为紧张的患儿可以采取改变环境、培养其独立生活的能力和自信的方法以协助治疗，比如寄养或在学校寄宿等方式。,药物治疗：药物治疗主要是对症治疗，目的在于控制明显的情绪不稳和行为冲动，药物选择方面，可以应用抗精神病药物、抗躁狂药物及抗抑郁、抗焦虑药物等。 总的来说，品行障碍的治疗效果较差，预后不良，至成年期可发展为人格障碍。,抽动障碍tic disorder,概念,抽动是一种不随意的突发、快速、重复、非节律、刻板的单一或多部位肌肉运动或发

15、声。运动和发声都可分为简单或复杂两类。各种形式的抽动均可在短时间内受意志控制，在应激下加重，睡眠时减轻或消失。多发生于儿童，少数可持续至成年。可分为抽动症、慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征。,病因和发病机制,遗传因素：患儿一级亲属中患同样疾病的比率较普通人群高。 神经生化因素：多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏、脑内-氨基丁酸抑制功能降低、内啡肽的作用等学说。 心理因素 ：如因受惊吓、躯体不适而出现的保护、缓解性动作固定下来 ；模仿他人动作逐渐形成习惯 ；继发获益 、过于关注和急于摆脱加重病情。,抽动症(1/3),抽动症又称习惯性痉挛，指一种突然发生的、快速的、常重复或交替出现

16、的、限于一组或两组肌肉群的不随意运动，如眨眼、皱额、缩鼻、摇头、耸肩、清嗓等。这种活动并无目的性。 男童多见（23.7：1），起病于儿童和青少年时期，高发于57岁，患病率为17%。,抽动症(2/3),轻症：仅一组肌肉抽动，如眨眼、皱眉、皱额、努嘴、嗅鼻、点头、摇头、吞咽、咳嗽、打嗝、敲打肩膀手臂等。症状单一、固定、轻微。发作频率较低，经过努力可短时控制，容易掩饰。 重症：多部位肌肉交替出现抽动或同时抽动，如跳跃、甩手、跺脚等。发作频率高，难于控制和掩饰。,抽动症(3/3),伴发表现：性格多数敏感、羞怯、不合群、容易兴奋和激动等，部分伴遗尿、夜惊和口吃等。 患儿一般对这些动作感到痛苦，希望摆脱。

17、 抽动天天发生，1天多次，至少2周，但不超过1年。 18岁以前起病，以47岁儿童常见。,慢性运动或发声抽动,不自主运动或发声抽动，常一天发生多次，可每天或间断出现。 在1年中没有持续两个月以上的缓解期。 18岁以前起病，至少持续1年。,Tourette综合征(1/4),又称抽动-秽语综合征，是一种起病于儿童，临床上以头、面部、肢体或躯干部的肌肉抽动，伴有言语障碍（发声抽动）等症状为主的综合征。 部分患者伴有模仿言语、模仿动作、强迫症状、攻击行为、情绪障碍或注意缺陷障碍等。 有研究发现本病的患病率约为2.42%，城市高于农村。,Tourette综合征(2/4),多部位、形式多种多样的运动抽动，常

18、从眼、面开始，如点头、眨眼、努嘴、嗅鼻等，逐渐发展到肢体，以至全身，如躯干的扭动，有时出现一侧的投掷运动、转圈行走、踢脚等。 简单性运动抽动：单一肌群的抽动，程度较轻。 复杂性运动抽动：较完整或较缓慢的抽动，如眼球的转动、面部的抽动而引出某种特殊表情、某种姿势：用手拍周围的人或物、用手拍头或躯体其他部位、旋转、跳跃、挺身等等，多种多样。,Tourette综合征(3/4),发声抽动 与肌肉抽动同时或先后出现 快速、无意义、单调、刻板、重复出现的词、句：单个字、词，如“吭.”“啊”或单音尖叫，有些似狗叫、吼叫等，有时可为完整的句子。 由于相当一部分患者发声抽动为单调、刻板的咒骂或污言秽语，故被称为

19、抽动秽语综合征。,Tourette综合征(4/4),伴发症状：注意力不集中、多动、强迫障碍、攻击行为、自伤行为、学习困难、和情绪障碍等 。 智力大多正常，一般有一定自知力，但对症状无法控制，为此感到痛苦。 18岁以前起病，抽动持续1年以上，1年中缓解不超过2个月，可迁延至成年，自发缓解少见。 辅助检查：50%的患者可能有神经系统软体征或脑电图异常，CT检查一般无异常。,Video clip of tics,Kids On Tourettes Documentary,鉴别诊断,癫痫发作：某些类型的癫痫发作（如复杂部分运动性发作），可有类似抽动，但一般伴有意识障碍，且脑电图可能异常，可资鉴别。 锥

20、体外系损害：急性肌张力障碍（扭转痉挛）、迟发性运动障碍等疾病也有类似表现，但这些疾病往往和某些药物有关，明确发病、病情发展和用药的关系可以明确。 其它神经系统病变：某些周围神经病变可能出现相关的肌肉的跳动，神经肌肉的电生理检查有阳性发现有助于鉴别。,治疗原则,药物治疗：如氟哌啶醇、泰必利、利培酮等。对症治疗，如强迫症状可用氯丙咪嗪等。 心理治疗：主要为认知治疗和暗示治疗。认知治疗的主要目的是使患儿改变对症状的认识，消除一些顾虑、自卑、胆怯等，减轻关注。暗示治疗一般是利用患儿对医务人员或药物的信赖通过某些特殊的手段使症状逐渐消失。对年龄较大的患儿，针对其具体症状可以进行行为矫正治疗，训练患儿对局部肌肉的自我放松。,改善教育、生活环境和教育方式：主要目的在于纠正患儿周围人群的过度关注和歧视，以及因