科学安全有效输血1.ppt

1、科学、安全、有效输血,1,输血科 吴新忠,临床输血的基本要求,2,符合法规要求 符合输血指征 不可替代原则,提高Hb水平（血液氧气输送和供应能力提高） 纠正凝血功能障碍(补充血小板或凝血因子）,科学,01,安全,02,有效,杜绝人为差错 避免或减少输血不良反应 控制输血相关的负面影响,03,1,2,3,4,输血相关法律法规及要求,输血指征及输血后评估,输血不良反应及输血传播疾病,主要内容,采供血现状,采供血现状分析,采供血现状分析,采供血现状分析,1,2,3,4,输血相关法律法规及要求,输血指征及输血后评估,输血不良反应及输血传播疾病,主要内容,采供血现状,8,临床输血相关法规标准,中华人民共

2、和国献血法1998 医疗机构临床用血管理办法 2012版6月12日颁发,8月1日施行 临床输血技术规范 2000-184 广州市互助献血的暂行规定2006.1.1 静脉治疗护理技术操作规范(2014.05.01) X级综合医院评审标准实施细则中输血管理与持续改进,医院临床用血管理委员会,院长或分管医疗院长,医教处,输血科,麻醉科,手术室,护理部,输血 临床科室,日常管理,主任,成员,10,现代输血理念,11,临床科学用血原则,“不可替代时选择”原则 ：是指没有其他治疗措施可以改善患者当前临床症状，只能通过输血治疗改善。 满足生理需要原则 ：是指患者应一次足量输血，不应分多次少量输血。 风险规避

3、原则 ：是指能不输血就不要输血，因为输血仍具有风险。 恰当使用原则（4R原则） Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient who does。 采用正确的血制品，在恬当的时机以适合的剂量选择适宜的病人进行输血,血液制品单位,定义：200ml全血或由此制备出的成分血为1U。 机采制品：2000ml循环血液制备的制品为一个治疗剂量，平时俗称一袋，如机采浓缩血小板等。 血浆及制品：一般用ml为单位，也有的用U为单位（冷沉淀）。,常用血液制品容量及保存,1,2,3,4,输血相关法律法规及

4、要求,输血指征及输血后评估,输血不良反应及输血传播疾病,主要内容,采供血现状,我院常用血制品保存品种及要求,23,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板输血 血浆输注 冷沉淀输注,24,红细胞输注,可供选择的红细胞制品 红细胞悬液 移去上层血浆加入CPDA添加剂（35天） 少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法24小时） 洗涤红细胞 生理盐水洗涤3-4次（24小时） MAP混悬洗涤红细胞（采血后的35天） 冰冻红细胞 20%甘油 -120、 40%甘油-65以下 （24小时） 辐照红细胞 25-30Gy -射线照射（72小时） 全血 血液采入含有抗凝剂的保存液中 不作任何加工（35天

5、）,25,急性失血的红细胞输注指征及剂量,26,红细胞 附件4 内科输血指南 血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输 附件3 手术及创伤输血指南 血红蛋白100g/L，可以不输 血红蛋白70g/L，应考虑输 血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素 心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸； 代谢率增高：严重感染、高热； 严重缺氧：脑卒中、昏迷、休克； 耐受力差：70岁以上的老年人；小儿。,27,慢性贫血的红细胞输注指征,Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避

6、免输血； Hb 80-100g/L，避免输血 儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准，一般Hb不超过100-130g/L ； 根据病人对Hb降低发生代偿反应的能力来决定,28,红细胞输注剂量,剂量核算： Wt x V x(期望Hb值输注前Hb值) 输注RBC单位数= 每单位红细胞Hb总量 注：Wt 患者体重(Kg) V 每公斤体重的血容量，成人0.08L/Kg.BW，婴幼儿0.09L/Kg .BW 每U红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备),29,红细胞输注剂量举例,男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为50g/L，期望达到的Hb值为80g/L 600.08(80

7、-50) 输注RBC单位数= = 6 (单位) 24(每单位红细胞Hb总量) 该患者应输红细胞悬液6 U。,30,红细胞输注效果的评估,输注红细胞后24小时查该患者Hb值，计算血红蛋白恢复值 WtxVx(输血后Hb值输血前Hb值) 血红蛋白恢复率 *100 输入Hb总量 疗效评估 血红蛋白恢复率80% 显效 血红蛋白恢复率50-79% 有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率20 无效,31,红细胞输注效果的评估,粗略估算：成人60kg体重输2U红细胞悬液，Hb可增高10 g/L； 婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L； 洗涤红剂量：成人输3U 洗涤红可提高Hb

8、 10g/L,32,无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值; Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查: 有无持续失血、有无隐形失血 注意延迟性溶血反应 Hb升高，缺氧症状未能改善-微循环因素,33,洗涤红细胞适应症,反复过敏、发热 免疫性溶血性贫血 高钾血症 器官移植者 紧急输血（O型RhD阴性洗涤红万能输血者） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH) 地中海贫血？,34,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板输血 血浆输注 冷沉淀输注,35,血小板输血,可供选择的血小板制品 浓缩血小板（2.0-2.51010） 保存期1天/5天； 多人份合并浓缩血小

9、板 单采血小板（2.0-2.51011） 保存期5天； （一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效） 少白细胞血小板(或幅照) 血小板保存：222振荡,36,血小板输注适应症,血小板生成障碍白血病、再障、化疗 急性血小板减少失血血液稀释 血小板破坏增多ITP*、TTP*、DIC等 血小板功能失常血小板数量正常伴功能障碍,37,血小板输注指征,临床输血技术规范附件3：手术及创伤时,临床输血技术规范附件4：内科患者输注原则,38,血小板的输注指征,酌情 Plt 10 50109/L，体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发性出血或伤口渗血要输； Plt50109/L的术

10、中、术后可预防性输注； Plt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输,39,血小板输注相对禁忌证,ITP* TTP* 肝素诱导的血小板减少症（HIT）* 仅因凝血障碍性疾病引起的出血 仅因解剖缺陷引起的出血 直接压迫法、局部处理可控制的出血 *并发危及生命的出血时，应考虑输注血小板,英国血液学委员会2017血小板输注指南,41,血小板输注剂量,输注血小板数(期望达到血小板数输注前血小板数)体表面积2.5 （2.5为每 M2体表面积含血量） 如：输血小板数=(60-10) 1.72.5=2.11011 经验估算: 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M2 血小板计数单位：血

11、小板数/L*109，输注血小板数换算为1011 经验估算: 输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011，可使血小板数约提高30-50*109/L,42,血小板输注疗效评估,血小板校正增高指数（CCI） （输血后PLT-输血前PLT)(109/L)*体表面积（m2) CCI= 输入血小板数2.5（*10E11/L) CCI（1小时）大于10表示输注有效；7.5（1小时）或4.5 （24小时）表示无效； 输注疗效主要看止血效果，临床出血症状好转，不能单纯以血小板计数评判疗效,43,输注后血小板回收率(PPR),输注后血小板回收率（）绝对增加数血容量（L）输入血小板总数的2/3 （因有1/3进入

12、脾脏） 回收率：1小时应大于60%，24小时应大于40%。,44,血小板输注无效的预防和处理,原因 非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等 （破坏、存活期缩短、消耗） 免疫因素 ：HLA、HPA、ABO抗原导致的免疫反应 预防 严格控制预防性血小板输注 选用单采血小板 选用少白细胞血小板 处理 选择供者：配合性输注、HLA相合的供者或血小板特异性抗原相合供者 静脉输注免疫球蛋白（抗抗体） 血浆置换,45,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板输血 血浆输注 冷沉淀输注,46,血浆输注,可供选择的血浆制品 新鲜冰冻血浆 (FFP) 普通冰冻血浆(FP) 普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的

13、区别在于缺少因子和因子。,47,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT:标准值的1.5倍 急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用 补充抗凝血酶（AT）：发挥肝素的抗凝作用 有明确指征的血浆置换和人工肝技术,48,血浆输注剂量,补充凝血因子： FFP输注剂量达到1015 ml/Kg才能有效，多数凝血因子水平上升25%-30% 大出血和手术：初次剂量在3060 ml/kg体重 血浆置换：按治疗需要确定 无指征滥用情况严重 扩容 凝血功能无异常的患者 “搭配血”：红细胞输注6U，红细胞与血浆轮流输注。,49,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板

14、输血 血浆输注 冷沉淀输注,50,冷沉淀输注,冷沉淀（Cryo）的制备：200ml FFP置于04条件下融化，收集得到的冷不溶部分称为冷沉淀(2U)。 冷沉淀的组份 (2U) 因子(F：C) 80IU 因子（纤维蛋白稳定因子） 80IU vWF因子（血管性血友病因子） 60IU 纤维蛋白原(Fib) 150 mg 纤维结合蛋白(Fn) 100 mg 因子含量各袋有差异，难以掌握确切剂量。,51,冷沉淀的输注指征,先天性：血友病A、Fib1.0 g/L 获得性：DIC低凝期、活动性大出血、肝脏合成功能障碍 创伤及严重感染时，Fn被大量消耗，应用冷沉淀能促进吞噬细胞的吞噬作用 白血病及部分恶性肿瘤

15、的患者体内Fg、Fn明显降低，在肿瘤切除时输入冷沉淀具有止血、预防感染、防止出血和肿瘤细胞扩散等作用 制备成纤维蛋白胶用于外科,52,冷沉淀的输注剂量,用量要足，每2-3 U/10Kg，以病人可以耐受的速度输注。 先天性血友病A（补充F）： 2-3U/10Kg.BW（维持3-14天)。 补充Fib： 2-3U/10Kg.BW 无指征滥用情况严重,53,大量输血,定义：失血量1个血容量/24h，或50%血容量/4h； 大量输血原则：红细胞：血浆：血小板=12:8:1。然后根据实验室结果进行判断： 若INR1.5，补充FFP 800ml; 若Fib1.0 g/L ，补充冷沉淀10U； 若PLT25

16、*109/L，补充1U机采血小板。 如出血停止，根据实验室指标进行标准复苏；如继续出血，则重复上述12：8：1的输血步骤。,54,临床医师在用血时应做哪些工作？,必须严格掌握输血指征输血前评估； 输血前风险告知并签输血治疗同意书，随病历存档； 熟悉血液及成分的规格、性质、适应症、剂量； 规范填写输血申请单; 输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性溶血性输血反应； 对输血疗效作出评价,55,输血指征的把握,病人Hb、凝血指标、症状及患者的心肺储备功能 避免无指征输血 以补充营养、抗感染为目的的输血 已备血（洗涤红细胞，稀有血型血液）或互助血而强行输血 为安慰患者或家属或取悦患者为目的的

17、输血,56,临床用血申请和审批,决定输血治疗前，征得患者或家属同意，在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医教处或主管领导同意、备案，并记入病历。 同一患者一天申请备血量少于800毫升或4U的，由中级及以上医师提出申请，上级医师核准； 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升或4-8U（不包括8U），由中级及以上医师提出申请，上级医师审核，科室主任核准； 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升(8U)的，由具有中级及以上医师提出申请，科室主任核准，报医务部门批准。,57,输血前相关检查,完成输血治疗前相关指标检查 ABO血型、Rh血型； 全血细胞分析：H

18、b、HCT、PLT； 经血液传播病原体检查：ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、TP抗体 凝血指标：PT、APTT、Fg、TEG等 目的 掌握适应证、合理应用 输血疗效评估 规避风险、自我保护,58,规范填写用血申请单,输血申请与预约要求与内容 申请单填写规范无缺项漏项（自动加载-注意时效性） 受血者信息(输血前相关检查结果) 血液成分信息 大量用血审批 申请者和审核者签名（资格） 血液成分预约：一般成分、特殊成分 用血性质：手术备血、一般用血、紧急用血、抢救用血,59,个性化输血,根据科学合理用血原则进行个性化输血 患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临床表现、控制出血能

19、力、增加氧供、降低氧耗等； 相关的检测数据； 可能的预后； 临床医生正确的临机决断,没有临床输血不良反应,有效补充某种血液成分,临床症状得到改善,临床输血效果分为3各层次,临床输血疗效评价,61,输血疗效评价内容,临床评价： 贫血症状、生命体征、出凝血功能、止血效果等改善情况及实验室相关检测指标改善情况。 实验室复查包括： 输注红细胞制品：复查血常规、必要时检测血气分析； 输注血浆、冷沉淀：复查出凝血功能； 血小板制品：复查血常规、出凝血功能； 怀疑临床输血治疗无效时及时分析原因并作相应处理； 输血完毕后，临床医师将该次输血的输血指征、用血品种、用血量、输血后血常规或/和出凝血复查结果、患者改

20、善情况，有无输血不良反应等记录在病程记录中。,什么时候检查？检查内容？,63,医疗机构临床输血的法定监管证据,保存于病历 输血治疗同意书及相关血液检测报告单； 输血记录单(交叉配血报告单)； 临床科室双人双核对及输血过程观察记录； 疗效评估记录。 输血科保存 临床输血申请单； 受血者及献血者交叉配血血样标本(条码) ； 发血与取血双方核对记录； 输血不良反应回报单及处理记录； 发生输血反应时，输血用的全套器具及现场封存实物检验报告。,64,1,2,3,4,输血相关法律法规及要求,输血指征及输血后评估,输血不良反应及输血传播疾病,主要内容,采供血现状,66,输血不良反应,定义：在输血过程中或输血

21、后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。 临床判断：输血中或输血后24小时内有下列一项或几项症状，即可诊断为临床急性输血反应。 发热：体温39，或体温比输血前升高1； 寒战；肉眼可见的皮疹； 心悸、呼吸亢进，心率120次/分或升高40次/分； 收缩压发生急剧变化，比输血前升高30 mmHg 或降低30 mmHg。,67,输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 非溶血性发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性