CAP指南诊断思路.pptx

1、CAP指南诊断思路,本片仅代表个人学术观点,成人CAP发病率及病死率高，医疗资源耗资巨大,1.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 2.佘丹阳.中国药物应用与监测.2012;9(2):63-66,美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1 000人/年，65-79岁为6.3/1 000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1 000人/年,发病率：我国尚无成人CAP发病率数据，2013年国内研究16585例住院的CAP患者中65岁占28.7%，5岁占37.3%，以上人群构成比远高于26-45岁的青壮年 病死率：我国缺少CAP年发病率和病死率的数据

2、。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.4610万,发病率：欧洲及北美（加拿大）国家成人CAP发病率为5-11/1 000人/年，随着年龄增加而逐渐升高 病死率：德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30d病死率为8.6%，ICU中重症CAP患者的30d病死率达2347,发病率：日本研究显示年龄15-64岁，65-74岁，75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年 病死率：15-44、45-64、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4、3.3、6.9和9.3,在美国，每年大约有400万-560万人罹患CAP，其中60 万 140 万人需要住院治疗，每

3、年用于CAP 诊治的直接费用总计高达84 亿 120 亿美元2 由于发病人数众多，医疗资源消耗巨大，各国对于规范CAP 的诊断和治疗都十分重视2,众多国家基于本国国情制定CAP诊治指南并不断更新,美国,CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会;BTS:英国胸科学会;NICE:英国国家理疗卫生与社会服务优选研究所,1993-ATS 1998-IDSA 2000-IDSA/CDC 2001-ATS 2003-IDSA 2007-

4、IDSA-ATS,欧洲,2005-ERS 2011-ERS,英国,1993-BTS 2009-BTS 2014-NICE,中国,1999-中华呼吸病分会 2006-中华呼吸病分会 2016-中华呼吸病分会,2006-JRS 2017-JRS,日本,CAP指南更新涵盖的主要内容,随着人口老龄化、病原体演变和检测手段的改进，以及新型抗菌药物的出现，各专业组织为了进一步优化CAP诊治策略，不断对指南进行更新，并以此作为指导医生临床实践的基本参考原则 ，指南基于在如下方面进行更新： 病原学和耐药菌株流行病学的变化 疾病严重程度分类的改变 患者初始治疗场所的细分 为此，本幻灯内容将结合我国2016年最新

5、CAP诊治指南更新内容，对比与国外较有影响力CAP指南之间的差异，以期为临床医生更好地理解和掌握CAP 指南提供帮助,我国 2016版CAP诊治指南更新主要内容,明确提出成人CAP诊疗6步法,成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化,明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点,经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点,重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢,更新内容,瞿介明 等.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):241-242,方法学：指南证据等级和推荐等级 病原学：各国家地区病原学分布 诊断思路 病情严重程度的分层评估 抗菌药物的使用分层、分场所的推荐 激素等辅助治疗

6、 预防疫苗的应用和普及,对比国内外较有影响力CAP指南之间的差异主要通过以下几方面：,目录,方法学差异：指南证据等级和推荐等级 病原学：各国家地区病原学分布 诊断思路,指南常用方法学介绍,目前被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准来自于牛津大学循证医学中心制定的证据等级标准以及“推荐分级评估、制定与评价”工作组推出的将各个分级标准综合而成的GRADE标准(Grading of Recommendation Assessment,Development and Evaluation,GRADE),Wang jiyao.Chinese Hepatolgy 2015;20(4):267-268/,

7、各国指南方法学对比,1.Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772 2.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect.2011; 17 (Suppl. 6): E1E59 3.WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl III):iii1-iii55. 4.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279 5.日本JRS成人社区获得性肺炎诊治指南.2017版.,小结,为了改进CAP的诊疗工作，各国的相关学术组织先后依据新的

8、循证医学证据制订了CAP的诊治指南，目前被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准为牛津大学循证医学中心制定的证据等级标准以及GRADE标准 我国2016年更新版CAP诊治指南证据等级和推荐等级参照美国感染病学会(IDSA)/美国胸科学会(ATS)2007年CAP指南，使用了GRADE标准，体现了我国指南推荐意见等级与国外指南的一致性，更加权威可信,目录,方法学：指南证据等级和推荐等级 病原学差异：各国家地区病原学分布 诊断思路,各国成人CAP病原学分布特点,1.Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772 2.Wood

9、head M. et al.Clin Microbiol Infect.2011; 17 (Suppl. 6): E1E59 4.Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults.NICE 2014,肺炎链球菌是各国成人CAP常见致病菌，非典型病原体在多数国家同样占有重要位置 在患者分层方面，与其他国家不同，我国按照患者年龄分层将常见致病菌也加以区分,3.WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl III):iii1-iii55. 5.中华医学会呼吸病学

10、分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279 6.日本JRS成人社区获得性肺炎诊治指南.2017版.,各国成人CAP常见病原体耐药特点,主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点； 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点,1.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279. 2.日本JRS成人社区获得性肺炎诊治指南.2017版.,欧洲CAP病原学分布特点肺炎链球菌对大环内酯类耐药比例较低,2008年欧洲青霉素不敏感肺炎链球菌比例*这些国家无数

11、据或报告10株,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect.2011; 17 (Suppl. 6): E1E59,大多数北欧国家肺炎链球菌对青霉素不敏感比例低于5%，但芬兰和爱尔兰比例相对较高,在报告数据的32个国家中，15%的肺炎链球菌分离株报道为对红霉素不敏感 其中意大利，土耳其等地区比例高于25%，但是比利时、法国、英国等地区分离株呈持续下降的趋势,2008年欧洲红霉素不敏感肺炎链球菌比例*这些国家无数据或报告10株,英国成人CAP病原学分布特点肺炎链球菌对大环内酯类耐药率较低,WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl

12、III):iii1-iii55.,年份,耐药率,红霉素,青霉素,四环素,肺炎链球菌对红霉素，青霉素，四环素耐药率,我国成人CAP的病原学特点肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,检出率(%),1.Tao Li-li.Chinese Medical Journal.2012;125(17):2967-72 . 2.Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood).2012,;2

13、37(11):1256-1261.,一项评价分析CAP患者发病率，病因及临床特征的前瞻性研究，共纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2,检出率(%),一项在我国开展的临床研究：包括36个医院在内的一项前瞻性研究，纳入593例CAP患者进行病原学检测，其中从225名患者分离出242例病原体，分别对527患者进行血清培养用于检测非典型病原体1,赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272.

14、 Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.,红霉素耐药率(%),我国CAP病原体耐药情况与其他国家不同肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高,n=643例患者,n=100例患者,n=79菌株,n=33项研究,1,2,3,4,一项2012年中国成人社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性的多中心研究，收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌，调查成人社区获得性呼

15、吸道感染病原菌的耐药性 一项回顾观察性研究，共纳入2000年1月1日-2013年12月31日巴塞罗那医院643例肺炎链球菌肺炎住院且肺炎链球菌培养阳性患者，评估肺炎链球菌对大环内酯类耐药性 一项回顾性研究，共纳入2004年1月1日-2004年6月23日入住德国霍姆堡/萨尔萨尔兰大学医学中心的100例肺炎链球菌CAP患者，评价肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性 一篇欧洲成人肺炎病因和抗生素管理文献综述，共分析2005年1月-7月发表的33篇研究数据,我国CAP病原体耐药情况与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. Esh

16、aghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130,大环内酯类药物 耐药率(%),n=91,n=99,n=94,n=199,n=75,1,2,3,4,5,一项我国肺炎支原体对大环内酯类耐药性研究

17、，收集2010年-2012年6月全国6家中心520例CAP患者分离共75株肺炎链球菌，调查肺炎支原体对大环内酯类的耐药性 一项评估加拿大肺炎支原体对大环内酯类耐药性研究，收集2011-2012年间2898例呼吸道标本进行肺炎支原体检测，其中共96例标本为阳性 一项德国肺炎支原体对大环内酯类耐药性研究，共检出2003年至2008年间167例来自成年门诊患者的呼吸道肺炎支原体阳性样本，检测肺炎支原体对大环内酯类耐药性 一项2000年1月1日-1月31日在法国波多尔医院进行的研究，共收集来自24511例患者的29805株标本 一项2006年至2013年期间由美国疾病预防控制中心(CDC) 收治的感染

18、患者标本，共199例肺炎支原体阳性标本，以鉴定抗菌素耐药性趋势和循环类型,中国和日本肺炎支原体对大环内酯类药物高度耐药,中国：研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4% 日本：日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物耐药率可达25%-46%,中国和日本成人CAP患者肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.,虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对四环素、喹诺酮类抗菌药物敏感,小结,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体，

19、除英国以外，非典型病原体在其他几个国家也同样占有重要的位置 在病原体耐药方面，与欧美国家相比，我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药情况严重，在日本肺炎支原体对大环内酯类药物同样存在高度耐药的情况 因此，由于我国的社会经济发展水平与这些发达国家存在较大差距，医疗保障体系不同，CAP的致病原构成及耐药状况也与这些国家存在一定差异，完全照搬这些发达国家的CAP诊治指南并不恰当,目录,方法学：指南证据等级和推荐等级 病原学：各国家地区病原学分布 诊断思路差异,肺炎相关临床表现,影像学表现,实验室检查,CAP的诊断思路,国内外CAP诊治指南常规均推荐结合CAP临床表现、影像学表现及相关实验室检查结果诊断CAP

20、,各国成人CAP指南推荐影像学检查差异,1.Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772 2.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect.2011; 17 (Suppl. 6): E1E59 3.WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl III):iii1-iii55. 4.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279 5.日本JRS成人社区获得性肺炎诊治指南.2017版.,关于成人CAP影像学检查推荐，欧洲、英国指

21、南均未推荐常规进行CT检查，英国指南提及，在目前的小型研究结果中，并未体现CT检查在CAP诊断中的常规作用 我国和日本均推荐应用CT检查或X线检查诊断CAP,目前IDSA/ATS 和我国等多个CAP诊治指南中，均推荐在门诊轻症患者可不进行常规病原学检查,临床研究发现与常规经验性抗感染治疗相比，以微生物检查结果为导向的抗感染治疗在减少CAP 患者总体住院天数及降低病死率方面并无明显优势，仅在亚组分析中发现通过微生物导向治疗可降低ICU 患者病死率 因此，目前IDSA/ATS 和我国等多个CAP 指南中，均推荐在门诊轻症患者可不进行常规病原学检查，同时提倡住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的

22、病原学检查,Yin yu Dong et al. Chin J Evid-based Med 2015,.15(7): 756-760,各国成人CAP指南推荐住院患者实验室检查差异,1.Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772 2.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect.2011; 17 (Suppl. 6): E1E59 3.WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl III):iii1-iii55. 4.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸

23、杂志.2016;39(4):253-279 5.日本JRS成人社区获得性肺炎诊治指南.2017版.,我国是全球结核病流行严重的国家之一，在CAP患者实验室检查推荐方面，与其他国家不同的是我国指南着重增加了结核筛查项目,CAP诊断思路,1,判断CAP诊断是否成立 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,2,推测CAP可能的病原体及耐药风险,3,合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗,4,动态评估CAP经验性抗感染效果 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案,5,治疗后随访，健康宣教,6,我国 2016版CAP诊治指南提出创新诊断6步法,本次我国2016年CAP指南有所创新，提出了诊断6步法：,瞿介明 等.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):241-242,新版指南中CAP的诊治思路：,我国 2016版CAP指南中对非典型病原体的临床倾向性判断,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279