重症患者的营养支持.ppt

1、重症患者的营养支持,吉林大学第一医院 肛肠外科 袁庆华,营养状态的评估,1. 确定或预计发生营养不良病人;2. 估计营养需求量；3. 监测对营养治疗的反应；4. 进行营养研究。,病人营养状态评定目的：,营养状态的评估,一、主观指标,二、客观指标,三、营养不良的诊断,人体测量,实验室测定,二、客观指标,（一）人体测量 1、体重测量 理想体重(kg) = 身高(cm) - 105 评定指标：实际体重理想体重100 体重与营养状态的关系 2、上臂肌肉周徑（MAMC）和肱三头肌皮褶厚度（TST）,（二）实验室测定,1、血生化测定,2、尿生化测定,3、免疫功能测定,白蛋白,转铁蛋白,尿3-甲基组氨酸,肌

2、酐身高指数,氮平衡,补体水平测定,皮肤迟发超敏试验,淋巴细胞计数,VA结合蛋白和前蛋白,蛋白质入量 氮平衡 = 尿素氮 + 4 6.25,三、营养不良Malnutrition的诊断,（一）蛋白质-能量营养不良 （消瘦） （二）蛋白质营养不良 （恶性营养不良） （三）混合性营养不良,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良: Elderly 50% Respiratory disease 45% Inflammatory bowel disease 80% Malignant tumors 85%,国家病人类型 发生率（） 英国普

3、外科2440 美国普内科44 荷兰肿瘤科40 荷兰普外科50 丹麦腹部外科28,数据来源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.,临床营养不良的发生率在各国均较高,营养不良主要原因,食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢 蛋白质合成,1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416,危重症时细胞因子产生增加 (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作为能源被

4、内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放),促分解代谢激素合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢),创伤、感染(细菌、内毒素),糖原分解加速 糖异生增强 糖利用减少,脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化、 周转增加,危重症时机体分解代谢增强,分解代谢和能量摄入不足时：,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2.糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。 3.体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失5

5、0%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道吸收功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加,营养不良后果,营养不良病人的临床并发症明显增高,REF: JPEN 1988; 12 (4): 371-6.,术后严重并发症发生率的比较,20人 6.1%,67人 17.7%,营养不良病人组(共379人) 普通病人组(共324人),p 0.05,营养不良明显增加医疗费用,每个病人的平均医疗费用(美元),12,683,7,375,3,469,2,968,p 0.05,营养不良的病人,普通病人,无严重并发症 严重

6、并发症,4组病人平均医疗费用的比较,REF: JPEN 1988; 12 (4): 371-6.,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转。 (细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,营养支持途径,肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) 肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN),临床营养概念的发展,1970 1974 人工胃肠(Artificialgut) -美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。 1975 静脉高营养 胃肠外营养 1985 肠外、肠內营养支持 1998 免

7、疫营养治疗：ESPEN提出。,免 疫 营 养 治 疗,概 念：在危重病人营养补充中，添加具有免 疫增强作用的特殊营养素。 目 的： 保持或增强危重病人的免疫功能； 改善预后：增加组织灌注，促进愈合， 降低创伤后机体炎症反应； 缩短住院时间。,免 疫 营 养 素Immunonutrients,氨基酸：精氨酸(L-Arginine ) 谷氨酰胺 (Glutamine) 脂肪酸 (-3 - Fatty Acid) 核苷酸 (Dietary Nucleotides),- 增强免疫、伤口愈合、抗炎症。,肠内外营养时机及输液方式的选择：,营养状态差 胃肠功能好 胃肠功能差 肠内营养 肠外营养 估计输液时间

8、 15天 15天 外周静脉 中心静脉,肠 外 营 养 Parenteral Nutrition,肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电 解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,营养支持的进步,1、从单一能源供能双能源供能 2、中心静脉输液 多种输液方式 3、高营养低热卡 4、分瓶输入AIO配液卡文 5、重视代谢调理、免疫营养、机体保护 6、PN减少EN增多，EN方法多样化,肠外营养支持,适应症和禁忌症 输注途径和方法 静脉營養液的組成

9、 静脉營養液的配置 并发症及预防 胃肠外营养的护理,一、肠外营养支持的适应证,1. 术后至少天不能经口或鼻胃管进食者 2. 短肠综合征、消化道瘘、炎性肠道疾病和重症急性 胰腺炎等消化道疾病患者。 3. 多发性内脏损伤、严重创伤、烧伤和感染等患者。 4. 放疗和大剂量化疗。 5. 骨髓移植者 。 .妊剧呕或神经性厌食者、围手术期者。,肠外营养支持的禁忌证,1. 患者的消化道功能正常，并可以充分利用。 2. 严重水、电解质酸碱平衡紊乱并发休克者。,二、输注途径和方法,（一）输注途径 1、中心静脉途径 2、周围静脉途径 不同静脉营养途径的比较 中心静脉 周围静脉,静脉途径的选择(vein selec

10、tion),中心静脉的选择(central vein selection) :1. 经锁骨下静脉（Subclavian）:2.经颈外静脉（External jugular）:3. 经颈内静脉（Internal jugular）: 4. 经股静脉(Femoral vein): 易感染, 少用。 外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择: 1. 贵要静脉（Basilic vein）: 较宽。2. 头静脉（Cephalic vein）。,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,导管尖端位于上腔的静脉通路,颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺

11、PICC：最安全,（二）输注方法 1、持续输注法 2、循环输注方法,三、静脉营养液的组成,1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂,电解质：10氯化钠、0.9氯化钠、3氯化钠、10葡萄糖酸钙、25硫酸镁 微量元素：成人-安达美 小儿-派达益,三、静脉营养液的组成,1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂,过去:维生素C、维生素B6、维 生素K1 目前:水溶性维生素水乐维他、 脂溶性维生素维他利匹特,三、静脉营养液的组成,1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂,40-50葡萄糖 一

12、般每天所需热量：2000-4000kcal 高热或严重创伤患者：5000kcal 5葡萄糖1000ml提供200kcal热量,三、静脉营养液的组成,1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂,提供蛋白质合成底物 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day 氨复命14HBC、氨复命15HBC、 乐凡命等,三、静脉营养液的组成,1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂,提供能量和必需脂肪酸 10、20、30 英脱利匹特、力能等,四、静脉营养液的配制,全合一肠外营养袋(All In One)： 全合一优于多瓶串输。 双腔、三腔

13、隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安全、节省。 肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常温下保存24个月。,双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag):,静脉营养液的配制,1.配制室要求：独立的配制室，物品应干净，定期清扫和消毒。有条件的可在空气净化台或层流空气罩内操作,静脉营养液的配制,2、静脉营养液混合顺序,电解质,电解质,胰岛素,氨基酸 葡萄糖,脂溶性 维生素,水溶性 维生素,微量元素,脂肪乳,磷酸盐,氨基酸,静脉营养液的配制,3.注意事项,不要加入其他药物 避免电解质与脂肪乳直接接触 避免钙和磷直接接触,应现配现用 营养液pH5.0，总量1.5L，葡萄糖浓度为10

14、-23 严格无菌操作，注意配伍禁忌,五、并发症及其预防,1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症,气胸、空气栓塞、静脉血栓形成、动脉或静脉出血、静脉炎、其他并发症皮下气肿及血管、淋巴管、神经损伤,五、并发症及其预防,1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症,局部感染、全身感染 （1）感染源：插管部位的污染，导管污染。（2）临床特点：发热与寒颤呈持续间断性发作，拔管后8-12h逐渐消退,五、并发症及其预防,1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症,糖代谢异常：高血糖、低血糖 必需脂肪酸缺乏症；氨基酸代谢异常；电解

15、质紊乱：低钾血症、高钾血症、低磷血症、低钙血症,五、并发症及其预防,1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症,肝胆系统损害：临床表现为肝脏酶谱异常、脂肪变性和胆汁淤积,六、胃肠外营养的护理,1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理,患者体位准备 置管时的配合,心理护理、环境准备、 局部皮肤准备、物品准备,六、胃肠外营养的护理,1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理,1、严格无菌操作 2、透明贴膜每周更换两次 3、观察穿刺点周围皮肤 4、调整好导管位置 5、每天更换输液导管1次 6、防导管堵塞 7、及时拔出导管,六、胃肠外营养的护理,1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理,观察患者反应：有无口渴、多尿、昏迷；有无面色潮红、恶心、呕吐、氨基酸过敏、关节痛、头痛等。注意观察患者生命体征，不明原因的发热等。,六、胃肠外营养的护理,1、静脉置