鲍曼不动杆菌专家共识版PPT课件

1、. 1、我国鲍曼不动杆菌感染诊治和防控专家共识2012版， 2、制定对鲍曼不动杆菌的权威共识，旨在规范和提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治和防控水平，为鲍曼不动杆菌感染提供合理规范的诊治战略。 摘要：共同认识目的和意义流行病学、耐药性情况及主要耐药性机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗， 诊治主要感染类型和肺炎血流感染的颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他.5，共识的主要内容(3)， 鲍曼不动杆菌感染预防管理强化抗菌药物的临床管理阻断鲍曼不动杆菌的传播途径强化手卫生实施接触隔离强化环境清洁和消毒必要时进行

2、耐药性细菌筛选严格遵守无菌操作和感染控制规范的第一部分：共同目的和意义，MDR :什么是多重耐药性？ 指下列五种抗菌药物中对至少三种抗菌药物具有耐药性的菌株，包括抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、内酰胺酶抑制剂的复合制剂(含哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄青霉素的XDR:) PDR :全耐药性是指目前所得的对潜在的具有抗不动杆菌活性的抗菌药(包括多粘菌、取代加环素)均具有耐药性的菌株。7、第二部分、流行病学、耐药性状况以及主要耐药性机制(1)、克隆播种感染鲍曼不动杆菌的危险因素可能伴有其他细菌和/或真菌的感染，流行病学：8、鲍曼不动杆菌在体外具有长期生存能力，易引起克隆

3、播种。 鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括长期住院、监护室、机械通气、侵袭性操作、抗菌药物暴露及严重基础性疾病等。 鲍曼不动杆菌感染常见于重症患者，多伴有其他细菌和真菌感染。 鲍曼不动杆菌感染患者死亡率很高，但目前由于死亡率引起的大规模临床研究不足。 鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染中枢神经系统感染、泌尿系感染、皮肤软组织感染等。 鲍曼不动杆菌医院内交差感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎(HAP )，特别是呼吸机相关肺炎(VAP )的重要病原菌。 根据、10、201年的CHI NET监测，不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的1 9 .4，其中鲍曼不动杆菌居脑脊液及其他

4、无菌体液分离革兰阴性菌的首位，分离率为7.2的血流感染革兰阴性菌的尿分离革兰阴性菌的2. 7。 不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2。 由.11、鲍曼不动杆菌引起的社区获得性肺炎(CAP )主要见于澳大利亚和亚洲的新加坡及香港、台湾等国家和地区。 国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染一例报道。 现在中国大陆还没有报道。12、第二部分、流行病学、耐药性状况以及主要耐药性机制(2)、头孢哌酮/舒巴坦耐药性最低30.7%米诺环素次为31.2%亚胺培南、包括美罗培南在内的抗菌药物耐药性均为50%以上、耐药性状况。 国外研究表明，多粘菌e敏感性最高的我国缺乏多霉素e的大规模耐药性监测数据

5、，其耐药性最低，为108，仅次于头孢哌酮和米诺环素。2010年中国CHINET监测数据显示，不动杆菌对头孢哌酮的耐药率为307，米诺环素为312，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌嗪、戊唑巴坦、阿庆大霉素等.14，第二部分，流行病学，耐药性状况以及主要耐药性机制(3)，15，鲍曼不动杆菌抗菌耐药性机制主要为1，抗菌耐药性灭活酶的产生：内酰胺酶：最主要的是d组OXA-23酶。 氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的基质不同，可以引起与一些氨基糖苷类抗生素的耐药性2 .药物作用的靶位变化：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变引起喹诺酮类耐药性， armA等16S rRNA甲基化酶

6、对所有氨基糖苷类抗生素的耐受性3 .药物到达作用的靶位量的减少：包括外膜孔蛋白透过性的降低及外排泵的过度表达。 鲍曼不动杆菌基因组外排泵基因丰富，表明外排泵的高表达在鲍曼不动杆菌的多药耐药性中起着重要作用。16，第三部分：感染病原学诊断，鲍曼不动杆菌为条件病原菌，广泛分布于医院环境，易定植于住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位。 临床采集各种标本要尽量避免污染。 在临床上采集各类标本时，应尽量避免污染。 (1)采集血液、脑脊液等体液标本，严格皮肤消毒，避免污染。 血液培养必须严格按照规范进行。 (2)采痰标本时，应充分通知患者取样方法和要求，必要时可采用气管镜下防污刷取样

7、，尽可能提高痰标本的质量。 临床微生物实验室应严格掌握痰标本的质量，痰标本接种前进行革兰氏染色镜检查，判断痰标本是否合格，同时注意白细胞吞噬或伴行现象及有无细菌染色和形态。 呼吸道标本的半定量、定量细菌培养可为临床提供重要参考价值。18、(3)鲍曼不动杆菌的皮肤感染在取材中易被皮肤正常菌群污染，并出现多种细菌并存的培养结果，病变部位的取样应注意采用不同的方法：浅表、开放性脓疱和伤口感染：清创后，用擦子涂抹于伤口即可蜂窝织炎和丹毒： 复杂性皮肤软组织感染不能通过组织活检、穿刺针吸引、外科手术等方法取深层组织培养，而不能用伤口刮水器培养。 19、第四部分：感染治疗原则(1)；药敏试验结果显示鲍曼不

8、动杆菌对多种抗菌药物的耐药率达到50以上，经验上难以选择抗菌药物，药敏结果显示的敏感药物联合用药，特别是XDRAB或PDRAB感染联合用药通常需要大量用药抗菌药物剂量应根据肌酐清除率和肝功能调整混合感染，结合临床其他细菌混合感染比例高，结合临床以其他感染菌为靶点，给予支持治疗和良好的护理. 舒伐他汀、唾液素/一般感染，舒伐他汀常用剂量在4.0g/d以下，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染的国外推荐增加到6.0g/d，甚至增加到8g/d，可分34次给药。 为了使患者肾功能减退，需要调整剂量。 1 )头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g (头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g)q8h或q6h，静脉

9、滴注。 对于重症感染者(例如MDRAB、XDRAB、PDRAB )，可以根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药剂并用药剂。2 )氨苄青霉素/舒巴坦：剂量为3.0g q6h，静脉滴注。 重症感染患者与其他抗菌药物联合使用。 3 )舒巴坦：可结合其他类型的药物治疗XDRAB、PDRAB所致的感染。22、碳青霉烯类抗生素临床应用品种为亚胺培南、美罗培南、潘培南及比阿培南，可用于敏感菌的各种感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。 亚胺培南和美罗培南的剂量一般为10 g 1次8小时或10 g 1次6小时，需要静脉滴注。 治疗中枢神经系统感染时，美罗培南的给药量可增加到20 1次8小时。 P

10、KPD研究表明，对部分敏感性下降的菌株(MIC 416 mgL )，通过增加给药次数、增加给药量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间，将每次滴注时间延长至23 h，可以延长血药浓度高于MIC的时间(t ) ) 多粘菌类是多粘菌b和多粘菌E(colistin，粘菌)，临床应用多为多粘菌e。 可用于治疗XDRAB、PDRAB感染。 国际上推荐的多粘菌e的给药量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U(100万u相当于多粘菌e甲烷磺酸盐80mg )，分24次静滴。 此类药物肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对老年人、肾功能低下等患者特别需要注意肾功能监测。 另外，多粘菌e具有明显

11、的异质性耐药性，多并用其他抗菌药物。23、替代环素(各地药敏差异较大，据药敏统计，联合)是糖环素类抗菌药物的第一品种，糖环素类是四环素类抗菌药物的氨基环素衍生物。 对MDRAB、XDRAB有一定的抑菌活性。 最近各地报道的敏感性差异较大，耐药菌株呈增加趋势，多根据药敏结果进行选择。 由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，多与其他抗菌药并用。 美国FDA认为该药的适应症为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。 常用给药方案为首，给药100 mg，然后静脉滴注50 mgq12 h。 主要副作用是胃肠反应。24、四环素类抗菌药物美国FDA允许米诺环素注射剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，

12、给药方案为米诺环素100 mg 1次静脉滴注12小时，但临床资料较少。 国内目前没有米诺环素注射剂，口服片剂或多环素注射剂(100 mg1次12 h )联合其他抗菌药物可以治疗鲍曼不动杆菌感染。25、氨基糖苷类抗生素等药物常结合其他抗菌药物治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。 国外推荐剂量为阿米卡星或异帕胺每天1520 mgkg，国内常用0.6 g 1次/d静脉滴注，对严重感染和肾功能正常者可以达到0.8 g/d。 给药期间应监测肾功能和尿常规，监测有条件的最佳监测血药浓度。26、利福平及其他喹诺酮类抗菌药，如环丙沙星、左氧氟沙星、莫沙克、第三和第四代头孢他啶、头孢吡肟、其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂为哌

13、拉西林他唑巴坦等，但耐药性高体外及动物体内研究表明，利福平联合其他抗菌药物对不动杆菌有协同杀菌作用，是治疗结核病的主要药物之一，因此不推荐普通鲍曼不动杆菌感染的治疗。27、第四部分：感染治疗用药的选择(3)，非多药耐药性鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选择内酰胺类抗生素等抗菌药物。 MDRAB感染：根据药敏选择头孢哌酮/舒巴坦、氨苄青霉素/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可并用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药等。28、XDRAB感染：采用双药联合方案，甚至三药联合方案。两药的并用方案是以含有舒巴坦或舒巴坦的复合制剂为基础的方案，并用米诺环素(或多西环素)、聚粘菌e、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生

14、素等。 以多粘菌e为基础的联合将含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、含碳青霉烯类抗生素舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多粘菌e、喹诺酮类抗菌药、氨基糖苷类抗生素中的任一种称为舒巴坦、29、三药联合方案为含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)多环素碳青霉素类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌或博莱霉素等。 上述方案中，国内目前多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案，如头孢哌酮/舒巴坦环素(静滴) /米诺环素(口服给药)，临床上虽有成功治疗的报告，但缺乏大规模临床研究，另外、30、PDRAB感染：需要通过联合药敏试验筛选出有效的抗菌药联合治疗方案。 国外研究表明鲍曼不动杆菌对多黏菌容易产生异质性耐

15、药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌与内酰胺类抗生素或环素联合使用是一种可选方案，但缺乏大规模的临床研究。 也可以根据抗菌药PK/PD残奥表的要求，尝试用剂量的增加、给药次数的增加、给药时间的延长等方法来修改给药方案。31、第五部分：主要感染类型和诊治.32、CAP和VAP、鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者，MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或未感染的患者。 MDRAB感染后住院时间和住院ICU时间增长。 从呼吸器标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。 判断鲍曼不动杆菌肺部感染除细菌感染的一般表现，如发热、白细胞和(或)中性分类、c反

16、应蛋白增高外，还应参考以下几点：33、(1)符合肺炎的临床症状、体征及影像学上新的或持续的(2)宿主因素。 包括基础性疾病、免疫状态、预备抗菌药的使用、其他与发病相关的危险因素，例如机械通气时间等。 (3)抗菌药物治疗患者一旦好转，病情又加重，与鲍曼不动杆菌的出现时间相符；(3) 34，(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂膜表现等方面评价阳性培养结果的临床意义。 (5)2次以上痰培养表现为纯鲍曼不动杆菌的生长或鲍曼不动杆菌的优势生长。 35、目前对鲍曼不动杆菌HAP或VAP的疗程缺乏明确的规范，应重点参考改善临床病情，不是去除细菌学，有学者建议疗程在2周以上。 呼吸道分泌物中培养鲍曼不动杆菌，病情应及早拔出气管插管，必要时可用无创呼吸机辅助呼吸。 抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非对照小样本的临床病例研究或案例报告，缺乏随机对照临床试验，特别是大样本的随机对照临床试验。 尽管如此，治疗XDRAB、PDRAB还是需要适当的协作。 抗菌治疗具体参考抗菌药物的治疗部分。36、血流感染(包括置管相关血流感染)、鲍曼不动杆菌的血流感染多继发于肺部、静脉导管及腹腔感染。 由于重症患者鲍曼不动杆菌的血流感染常存