心房扑动的机制及临床ppt课件.ppt

1、心房扑动的机制及临床,北京协和医院心内科 陈太波 2006.1,1,心房扑动相对于临床的特殊性,不管临床表现有何不同，其频率几乎维持不变，都在300bpm左右。 心室率难以控制。 射频消融治疗有可能彻底根治。,2,哪些疾病容易发生心房扑动？,大多数均有不同类型的器质性心脏病 高血压 冠心病 心肌病 也可发生于其它疾病 慢性肺部疾病 TV、MV瓣膜病 房缺术前，房缺术后 房颤病人服用I类药物 甲亢,3,房扑发生的电生理基础,心房激动标测显示房扑的发生主要来自于心房激动的折返。 典型房扑的心房激动顺序为围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向折返。折返自三尖瓣环的间隔部向上到终末嵴，然后沿右房的前侧壁到达瓣环

2、的侧壁，最后通过由下腔静脉、冠状窦及瓣环组成的峡部。,4,如何标测房扑的心房激动？,5,房扑时的心内电图,远端,近端,远端,近端,6,折返是房扑发生的机制,折返形成的条件 房内传导存在传导阻滞是折返形成的必要条件。,7,8,典型房扑折返的发生,终末嵴传导阻滞是典型房扑折返发生的重要区域。 终末嵴？,9,非典型房扑折返的发生,传导阻滞发生的部位不同导致不同类型的折返环。 术后的心房疤痕 房间隔缺损修补术后 左房的房扑 炎症 心房梗死,10,SUMMARY,房扑是由于房内传导存在阻滞，心房激动围绕阻滞区发生折返产生的。 最常见，也是最典型的房扑是围绕三尖瓣环折返的右房房扑，逆钟向折返更多见，也存在

3、顺钟向折返。 只要房内存在传导障碍，不论是左房、右房或者房间隔，都有可能发生折返导致房扑。,11,房扑的发生率,男性更多见，男女比例约为4.7：1 通常为阵发性，持续时间不等。 由于房扑通常会演变为房颤，因此房扑很少为持续性。 心脏术后，30的病人出现室上性心律失常，其中1/3为房扑。,12,房扑的分型,关于分型的意见不统一，反映了房扑机制的认识不同。 I型房扑：心房激动频率250350bpm，最常见300bpm II型房扑：心房激动频率350450bpm，多不能持久维持，很快转变为房颤。体表心电图诊断困难，通过心内电图容易诊断。,13,房扑的分型,2001年ESC/NASPE根据房扑发生机制

4、进行分类。 峡部依赖型房扑：包括了90的房扑。 典型房扑：围绕三尖瓣环逆钟向折返 “反典型”房扑：围绕三尖瓣环顺钟向折返 左房房扑：折返环与左房相关 切口型房扑：围绕手术切口疤痕折返的房扑 非典型房扑：折返所致的房性心动过速，心房激动频率落在房扑范围之内。,14,房扑的诊断,只要心动过速还没有出现的血流动力学障碍，原则上都应明确房扑的诊断以后，再行房扑的处理。 通常通过体表ECG即可诊断 P波消失，代之以规律的房扑波（F波） F波在下壁导联和V1导联最为明显 典型房扑，下壁导联的F波呈尖端向下的负向波；“反典型”房扑，下壁导联的F波呈尖端向上的正向波。,15,房扑的体表心电图,16,房扑的诊断

5、,房室的传导比例 2：1或者4：1传导最常见 也可以传导比例不恒定，甚至呈1：1传导 伴预激综合征 剧烈运动 因为其它疾病使用交感神经兴奋药物,17,房扑的诊断,F波不明显，房扑诊断不肯定 刺激迷走神经，减少房室传导比例，显露F波 必要时，直接记录心房波 放置食道电极 通过静脉放置心房电极 如为开胸心脏手术过程中，可以放置心房心外膜电极 通过药物，减少房室传导比例 腺苷，-BLOCKER，地尔硫卓，维拉帕米 宽QRS心动过速时，禁忌,18,房扑的诊断,19,急性房扑的处理,一旦诊断明确，三种方式可以恢复窦律 抗心律失常药物 直流电复律 快速心房刺激超速抑制,20,急性房扑的处理,抗心律失常药物

6、 静脉伊布利特 口服普罗帕酮，单次剂量600mg 静脉普罗帕酮 Ic类药物的使用 可能使房扑率减慢为180200bpm水平，但房室传导比例增加，从而导致心室率不将反增。 之前使用控制室率的药物：如-BLOCKER，维拉帕米,21,急性房扑的处理,氟卡胺,22,急性房扑的处理,使用伊布利特的注意事项 血清K正常，最好大于4mmol/l QTc不大于440ms 不建议用于左室功能不全的病人 存在发生TDP的可能性,23,急性房扑的处理,直流电复律 同步，成功率几乎100 电量至少50J，可以考虑100J。双相波形的直流电所需能量更小。 需要静脉麻醉镇静处理 进食后不久的病人 COPD的病人 之前，

7、可以适当使用抗心律失常药物，减少复律后房扑的复发（Ic、III类药物）,24,急性房扑的处理,快速心房起搏 高位右房是心房起搏的最佳部位 快速程序刺激的模式 RAMP：以高于心房自主频率10bpm的频率刺激，逐渐增加频率 恒定频率刺激：以心房自主频率的120130的频率刺激 持续时间：15s30s。或者II导联心房波形变为正向波形。,25,急性房扑的处理,快速心房起搏,26,急性房扑的处理,快速心房起搏的结果 停止起搏后，恢复窦律 快速心房起搏诱发房颤 房颤持续数秒或数分钟后自动转复为窦律 房颤持续存在，室率更容易控制。,27,慢性房扑的处理,射频消融治疗 抗心律失常药物 抗凝治疗 起搏治疗,

8、28,射频消融治疗,通过心房激动标测，确定折返环 峡部依赖型房扑，消融峡部,29,消融成功的检测：峡部传导双向阻滞,未阻滞,30,消融成功的检测：峡部传导双向阻滞,顺钟向阻滞,31,消融成功的检测：峡部传导双向阻滞,逆钟向阻滞,32,非峡部依赖房扑的治疗,特殊的标测系统，用以明确房扑折返环的具体形态及位置 三维电解剖标测系统（CARTO系统） 非接触标测系统（ENSITE3000系统） 优点：减少X线照射时间；三维显示心房解剖结构；直观显示折返路径。,33,CARTO系统标测房扑,34,CARTO系统标测房扑,35,ENSITE系统标测房扑,36,抗心律失常药物治疗：维持窦律,Ia类：奎尼丁，

9、普鲁卡因酰胺 Ic类：氟卡胺，普罗帕酮，莫雷西嗪 III类：索他洛尔，胺碘酮，多非利特 无器质性心脏病：普罗帕酮首选,37,抗心律失常药物治疗：室率控制,-BLOCKER 地尔硫卓 维拉帕米,38,药物治疗的局限性,药物维持窦律，常有房扑复发。复发的频率是评价药物有效性的重要指标。 药物控制心室率，很难达到满意水平。 一旦决定针对房扑进行治疗，射频消融治疗优于药物治疗。,39,抗凝治疗,房扑病人的抗凝治疗原则与房颤相同 转复：“前三后四” 持续房扑：长期抗凝 抗凝目标：PT-INR 23,40,起搏治疗,AVN消融结合永久起搏器治疗 人为消融房室结，造成III度AVB；消除房扑造成的快速心室率。 同时进行起搏治疗 阵发房扑：DDD 永久房扑：VVIR 适应征：射频消融失败，同时不能耐受抗心律失常药物治疗或抗心律失常药物治疗无效。,41,起搏治疗,抗心动过速永久起搏器治疗 很少应用 原理：感知房扑时，短阵快速心房起搏。 问题： 也需要同时进行抗心律失常药物治疗 短阵快速心房起搏