急性冠脉综合征ACSPPT课件

1、急性冠脉综合征(ACS),局部心肌梗塞,动脉粥样硬化: 21世纪全球范围内的挑战,每年全球心血管疾病死亡人数约为14,800,000 1998 W.H.O. 报道,动脉粥样硬化斑块破裂,动脉粥样硬化的演变,从第一个十年,从第三个十年,从第四个十年,脂层积累,平滑肌和 胶原,血栓形成 血肿,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,定义,急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome, ACS) 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或者亚急性心肌缺血的临床综合征,美国因ACS

2、住院率,急性冠脉综合症（ACS）,每年有1 500 000人住院,不稳定性心绞痛,心肌梗死 (Q-wave and non-Q-wave),Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292,750 000,750 000,6-month Mortality for Acute Coronary Syndromes,T-wave inversionACS,ST ACS,Granger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:79A.,% Cumulative mortality at 6 months,ST MI wi

3、th fibrinolytics,急性冠脉综合征,造成不同临床结果机制在于： 粥样斑块的破裂 附壁血栓大小 远端是否栓塞,粥样硬化性栓塞是一个普遍存在的进展过程,正常,脂纹,纤维斑块,粥样斑块,斑块破裂 血栓形成,心梗,缺血性脑 卒中/TIA,腿缺血坏死,无症状,心血管死亡,年龄增大,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定心绞痛,ACS,急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样血栓形成的典型表现,不稳定性 心绞痛,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,脑卒中,外周动脉疾病,共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成,动脉粥样血栓形成事件 (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡),斑块破裂,血小板活化 和聚集,血栓形成,急

4、性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,薄而破裂的纤维帽，合并血栓形成,巨噬细胞密集浸润,Boyle et al. J Pathol1997;181:93-9.,Pathology of Acute Coron

5、ary Syndromes,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性冠脉综合征的诊断,症状 ECG 生化指标 CK-MB TnI/TnT,诊断,ECG,生化,危险分层,接诊,怀疑急性冠脉综合征,ST段持续抬高,无ST段持续抬高,高危 低危,TnT/TnI,胸痛,正常ECG或ECG不确定,TnI或TnT两次阴性,可能不是ACS,治疗,二级预防,CK-MB,UAP和NSTEMI鉴

6、别,病因、机制、临床表现基本相似，区别仅在于心肌缺血损伤程度有所不同 CKMB标准： CKMB大于正常两倍，则诊断NSTEMI；反之UAP TnI标准： TnI阳性诊断NSTEMI；反之UAP,UAP/NSTEMI危险分层,栓塞表现,急性危险因素,反复心绞痛 ST段压低 动态ST段改变 肌钙蛋白升高 血管造影见血栓影,长期危险因素,一般情况,临床指标 年龄 心梗史, CABG史 糖尿病, 心衰 生化指标 CRP, IL-6, BNP 肾功能，纤维蛋白 心血管影像指标 EF 血管病变程度,UAP/NSTEMI危险分层,TIMI评分： 1、年龄65岁 2、3个以上危险因素 3、冠状动脉狭窄50%

7、4、ST段变化 5、24小时内两次心绞痛发作 6、近1周内服用过阿司匹林 7、心脏损伤标志物升高 每一变量计1分，最多7分，简单易得 有一定局限性，如未包括心功能等,抗缺血药物：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂 抗凝药物：肝素、低分子肝素 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa受体拮抗剂 调脂干预：他汀类 冠脉重建： TIMI IIIB试验；FRISC-II；TACTICS-TIMI 18,非ST段持续抬高ACS治疗,5类治疗：,低分子肝素的优势：,疗效方面： 比小剂量肝素抗凝效果更好 可以预计的临床效果 固定剂量 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） 抗因子 Xa

8、作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。安全性方面： 出血的风险减少 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。,抗凝药物,Unfractionated heparinvs placebo *,33%,RR,普通肝素与低分子肝素比较,* JAMA 1996;276:811-5 * Lancet 2000;355:1936-1942,LMWH vs placebo *,LMWH vs Unfractionatedheparin *,A,A,47%,12%,Evid,ACS without persistent ST-segment elevationIndirect a

9、ntithrombin drugs,非持续性 ST段抬高的ACS 抗血小板药物,阿司匹林 75-325 mg Three trials have consistently shown a significantreduction of death/MI,ADP 受体拮抗剂: Balsano study (抵克力得，Ticlopidine) CURE (波力维，Clopidogrel),Evidence level: A,Evidence level: C,Evidence level: B,IIBIIIA 受体抑制剂: Multiple studies,Evidence level: A,调脂

10、药物降脂目标,冠脉重建,TIMI IIIB试验 FRISC-II TACTICS-TIMI 18 以上试验证实早期干预进行血管重建优于早期保守治疗,UAP/NSTEMI危险分层高危患者治疗,反复缺血表现 反复胸痛 动态ST改变(ST段压低或短暂性升高) 心梗后心绞痛 肌钙蛋白升高 糖尿病 血流动力学不稳定 重要心律失常 (VF, VT),强化抗凝治疗 冠脉血管重建,无ECG改变 二次肌钙蛋白阴性,停用肝素 口服ASA, 氯吡格雷, 阻滞剂, 硝酸酯类, (钙拮抗剂),运动试验或CAG排除或诊断冠心病，评估远期危险性,UAP/NSTEMI危险分层低危患者治疗,UAP/NSTEMI长期治疗措施,加

11、强危险因素控制 ASA, Clopidogrel (9 月) 阻滞剂 调脂治疗 ACEI,急性心肌梗死（AMI）常见死因,大面积梗死导致泵衰竭； 室性快速性心律失常或心脏停 博（原发性或药物性）； 心脏破裂； 再梗死； 梗死扩展和心室扩张。,急性心肌梗死治疗上的进展,冠心病监护病房(CCU)建立 死亡率降低一半（30%15%） 溶栓治疗开展 死亡率又降低一半（15%8%）,急性心肌梗死治疗重点的转移,在过去十多年中，急性心肌梗死的处理重点已从预防和治疗恶性心律失常转移到减少梗死范围和预防再梗死及心室重构方面，突出了心肌的挽救。,急性心肌梗死的治疗,一般治疗 吸氧 镇静、镇痛 通便 抗缺血药物治

12、疗 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 钙拮抗剂 抗血小板治疗 血管重建 溶栓 介入治疗,溶栓治疗的理论基础,冠脉内血栓形成是AMI的原因 七十多年争论焦点 因果关系？ 70年代末证实：血栓形成是AMI的原因而非结果 早期再灌注可挽救和保护濒死心肌 病理研究：冠脉闭塞后18min内膜下心肌坏死；4-5h外膜下心肌坏死。 犬实验：冠脉闭塞后40min再灌，可挽救60-70%危险区域；3h后仅10-20%；6h几乎不能,急性心肌梗死的溶栓治疗,目的 使梗死相关血管早期、完全及持续开放。 临床意义 降低死亡率：30天死亡率2530至7-8 缩少心梗面积，改善心功能减少并发症 提高生活质量 获得的短期存活率益处

13、可维持110年以上,急性心肌梗死的溶栓治疗适应征,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mV，肢导0.1mV），或提示AMI病史伴LVBBB；起病时间100次/min）治疗意义更大 ST段抬高，年龄 75岁。 治疗收益相对少，危险性大，没1000例可挽救10例，慎重权衡后可考虑。 （ ACC/AHA指南IIa 类适应征） ST段抬高，发病时间1224hr。 收益不大，有进行性胸痛或广泛抬高可考虑。 （ ACC/AHA指南IIb 类适应征）,急性心肌梗死的溶栓治疗禁忌征,收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 近期（24周）活动性内脏出血（月经除外） 可以主动脉夹层 目前正使用治疗

14、剂量抗凝药物（INR2.0-3.0），已知出血倾向 近期创伤史，包括头部外伤、创伤性或长时间心肺复苏 近期（3周）外科大手术 近期（2周）不能压迫部位大血管穿刺 曾使用链激酶（尤5天2年）或对其过敏，不能重复使用 妊娠 活动性消化道溃疡,溶栓效果影响因素,时间窗：时间就是心肌，时间就是生命 心梗部位 年龄：75首选PCI 糖尿病：糖尿病患者得益多，视网膜病变不是禁忌 血压：收缩压100mmHg可降低病死率18，175mmHg下降12,溶 栓 剂 概 述,作用机理：纤溶酶原激活剂,激活剂（SU. UK. tPA. SCU-PA. APSAC）,抗激活剂,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶抑制剂,纤维蛋白原

15、,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物(FDP),2 抗纤溶酶 2 巨球蛋白,急性心肌梗死的溶栓治疗药物用法,尿激酶（UK） 直接激活纤溶酶原；半衰期1420min；无抗原性，不过敏 用法：150万U UK 30min静脉滴注，低分子肝素皮下注射Q12h或肝素皮下注射750010000U Q12h 国内TUCC试验90分钟开通率53，TIMI 3级28 链激酶（SK） 与纤溶酶原结合成复合物间接激活；半衰期2329min；具抗原性，可发生过敏反应 用法：150万U UK 1hr静脉滴注，低分子肝素皮下注射Q12h或肝素皮下注射750010000U Q12h GUSTO试验90分钟开通率54，TIMI 3

16、级29,急性心肌梗死的溶栓治疗药物用法,RtPA 体内自然存在，半衰期短，单独应用再闭塞率高，需同时应用肝素 国外GUSTO方案： 先注射15mg，继之30min内静脉滴注 0.75mg/kg（不超过50mg），再60min静脉滴注 0.5mg/kg（不超过35mg）。 给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/hr静脉滴注，以APTT调整肝素给药剂量，维持APTT6080s 国内TUCC方案： 50mgRtPA（8mg静脉滴注，42mg在90min内静脉滴注），肝素用法同前 再通率79.3,溶栓药物选择,再通率不同 在降低死亡率上没有一种溶栓剂明显好于其他药物 应强调尽早溶栓 缩短胸痛

17、发作至到达医院时间和到达医院至溶栓时间，对于前者超过1hr的可考虑院前溶栓，后者应在30min内,溶栓再通标准,冠状动脉造影 梗死相关血管灌注TIMI IIIII级 临床评价标准 1、2小时内胸痛明显减轻或消失 2、2小时内ST段抬高最明显导联下降50 3、23小时内出现再灌注心律失常 4、酶峰前移，CKMB14hr或总CK16hr 具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。 2是预测再通强有力指标,LMWH 较少再闭塞 更高的晚期血管开放率 较少住院期间再梗 ST段变化缓解更完全 抗血小板药物 ASA 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 受体阻滞剂 心外膜冠脉的早期开放 改善组织灌注,

18、急性心肌梗死的溶栓辅助治疗,急性心肌梗死的溶栓治疗并发症,过敏 出血 早期危险 24hr内死亡增加，但以后可抵消早期死亡率增高,目前的溶栓方法治疗 STEMI 的不足,大冠状动脉的灌注不理想 90分钟 TIMI 3级血流 60% 禁忌征限制 使一些患者，特别老年人（40）不能接受溶栓治疗 用药到血管开放有时间延迟（45min） 无创性再灌注指标特异性不高 颅内出血发生率高 0.5 1.0%,急性心肌梗死的介入治疗,急性心肌梗死（AMI）后早期再灌注能减少梗死面积，改善左室功能及降低死亡率。 由于溶栓成功后，再闭塞（Reocclusion），再梗死（Reinfarction）和再发缺血（Recu

19、rrent Ischemia）的发生率较高。因此，介入治疗是溶栓治疗的重要补充手段。 许多大系列的研究（TIMI,TAMI等）均证明能有效的减少溶栓后的残留狭窄，从而减少再梗死率及死亡率。,Andreas Gruentzig，1977年，经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。,急性心肌梗死的介入治疗,PTCA 支架植入术 优点 梗死相关血管开通率高，95以上 死亡率低（30天 3） 脑卒中率低 再闭塞率低，复发缺血事件少 适应征范围广 技术要求高 设备 人员,目前AMI的有(一),直接或立即（Direct or Immediate）PTCA: AMI早期直接PTCA，常用于：(1) 溶栓禁忌证者

20、，如近期有出血史，手术和外伤史，难治性高血压等；(2) 诊断不明者，如AMI病史不典型或LBBB者，可直接从冠造和PTCA受益；(3) 导管室能在短时间（30分准备就绪开展PTCA者；(4) 如AMI冠造示MI相关血管并非全闭，则可直接PTCA而不用溶栓,目前AMI的(二),急救性（Salvage）PTCA:AMI合并心源性休克时，急诊PTCA为首选，其结果引人注目。在IABP或新肺旁路支持下则更安全。 补救性（Rescue）PTCA: 发病24小时，IV溶栓失败，胸痛未缓解，PTCA可挽救存活心肌，限制MI面积扩大。 半择期（Semi-elective） PTCA:溶栓成功后7-10天内，有心肌缺血或冠脉再闭者。 择期（Elective） PTCA:AMI后4-6周，用于再发心绞痛或有心肌缺血客观依