对哮喘的新认识课件

1、对哮喘诊断与治疗的新认识,1,PPT学习交流,2004年GINA的新信息,2,PPT学习交流,G INA,lobal itiative for sthma,3,PPT学习交流,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞成分在炎症过程中起着作用 慢性炎症导致气道高反应增加伴有反复发作性喘息、咳嗽和呼吸困难 广泛、多变、通常是可逆的气流受限,4,PPT学习交流,全球哮喘患者达1亿5千万 大多数国家患病率增加（每10年2050） 是误学/误工的重要原因 导致卫生资源极高的消耗 每10年因哮喘而不必要的死亡患者达100万,哮喘带来的巨大影响,5,PPT学习交流,全球哮喘患病率变化 儿童哮喘和过敏

2、国际研究International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225,6,PPT学习交流,儿童和青少年哮喘患病率增加,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland (Haahtela et al),Sweden (Aberg et al),Japan (Nakagomi et al),Scotland (Rona e

3、t al),UK (Omran et al),USA (NHIS),New Zealand (Shaw et al),Australia (Peat et al),Prevalence (%),7,PPT学习交流,不同年龄哮喘患病率发展趋势（US）,8,PPT学习交流,4,3,1,1980,Rate/100,000 Persons,Year,2,0,1985,1990,1995,2000,Black Male,White Female,White Male,Black Female,不同种族哮喘死亡率 （US）,5,9,PPT学习交流,1979 1998 增加 死亡数 2598 5438 10

4、9% 死亡率 0.9/10万 1.4/10万 55.6% 男性 0.9/10万 1.2/10万 33% 女性 0.9/10万 1.5/10万 67%,不同性别的哮喘死亡率 （US）,10,PPT学习交流,上海市儿童哮喘病流行情况,1990年,2000年,虹口,宝山,徐汇,黄浦,卢湾,合 计,4.52,1.79,11,PPT学习交流,哮喘发病的新概念,12,PPT学习交流,70-80年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛,平滑肌痉挛,治疗策略 支气管舒张剂解痉为主,13,PPT学习交流,90年代初对哮喘的认识-气道炎症,治疗策略 短效2受体激动剂快速缓解症状 吸入激素长期抗炎提倡高剂量,14,PPT学

5、习交流,现在认为哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮受损，脱落,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,15,PPT学习交流,黏液腺 分泌增加 增生,嗜酸粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗漏,中性粒细胞,黏液栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,支气管平滑肌痉挛 增生 / 肥厚,胆碱能反射,上皮脱落,上皮下纤维化,感觉神经C激活,神经激活,哮喘发病的现代观点,Barnes PJ,16,PPT学习交流,哮喘的炎症,正常,哮喘,基膜,细胞浸润,Photograph courtesy of N

6、izar N. Jarjour, MD, University of Wisconsin.,.,17,PPT学习交流,Interaction between genetic and environmental factors in asthma. AHR, airway hyperresponsiveness.,重,轻,基因,环境,基因,环境 过敏原 病毒 空气污染 食物,哮喘,特应质 气道高反应,哮喘的发病机制,18,PPT学习交流,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素 基因易感性 遗传性过敏体质 性别 种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟（主动或被动） 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染

7、 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,全球哮喘防治创议(GINA 2004年),19,PPT学习交流,20,PPT学习交流,21,PPT学习交流,22,PPT学习交流,23,PPT学习交流,哮喘的诊断,病史和症状 体格检查 肺功能测定 （FEV1 PEF） 细胞因子、炎性介质、生长因子测定 过敏原皮肤试验以明确危险因素,24,PPT学习交流,哮喘的诊断标准,1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、 空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.症状不典

8、型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性 *支气管激发试验或运动试验阳性 *支气管舒张剂试验阳性 *最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,全国儿童哮喘防治常规 1998,25,PPT学习交流,咳嗽变异型哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； 2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反

9、应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,全国儿童哮喘防治常规 1998,26,PPT学习交流,是哮喘吗?,喘鸣反复发作 夜咳困扰 运动后咳嗽和喘息 暴露于空气中的过敏原或污染物质后出现咳嗽、喘鸣或胸闷 感冒“深入到胸部”或10天以上才缓解,27,PPT学习交流,哮喘严重度 临床分级(GINA2002),治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 1 间歇发作,连续有症状 限制日常活动,每天都有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动,1 次/周，但1次/天,1 次

10、/周,频繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,60%预计值 变异率 30%,60% - 30%,80% 预计值 变异率 20-30%,80% 预计值 变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2002),STEP 2 轻度持续,28,PPT学习交流,已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002),全球哮喘防治创议(GINA 2002),29,PPT学习交流,哮喘严重度分级的注意事项,白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级， 即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,

11、30,PPT学习交流,哮喘的治疗,正常气道,气道收缩,气道炎症,控制药物 抗炎药,糖皮质激素 白三烯调节剂 色甘酸钠/抗组胺药 茶碱,缓解药物 支气管舒张剂,2-激动剂 茶碱 抗胆碱能药,31,PPT学习交流,哮喘的阶梯式治疗,结果：哮喘良好控制,哮喘完全控制,控制药： 每天吸入 糖皮质激素 白三烯调节剂 长效吸入型 2受体激动剂,当哮喘被 控制，并 维持至少 3个月, 则降级治疗 症状和肺功能的监控,STEP 1: 间歇,STEP 2: 轻度持续,STEP 3: 中度持续,STEP 4: 中度持续,降级,控制药 无需用药 部分病例可 吸入小剂量 糖皮质激素,缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效B

12、2激动剂 口服激素,控制药： 每天吸入 糖皮质激素 白三烯调节剂 长效吸入型 2受体激动剂,控制药： 每天吸入 糖皮质激素 长效吸入型 2受体激动剂 如需要，加用,快速缓解药：速效吸入型2激动剂,避免和控制触发因素,GINA 2002,32,PPT学习交流,对儿童哮喘早期诊断的新认识,33,PPT学习交流,哮喘起始于儿童Asthma Begins in Childhood, 哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病 发病率为210 其中50以上早发于婴儿期 早期认识和治疗比晚期认识和治疗更有效,34,PPT学习交流,流 行 病 学,患病率增长最快 喘息发生率最高 National Asthma Campa

13、ign. Asthma J 2001 就医率最高-5岁以下受累有1300万 住院率-比其他儿童高3倍 因喘息需门诊300万人次/年 因喘息需急诊 57万人次/年 因喘息需处方870万张/年,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asthma in the UK (per 100,000 of age group),0 4 岁 514 岁 15 岁,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001,35,PPT学习交流,现 状,目前临床医生对婴幼儿哮喘及

14、不典型哮喘的认识尚有待进一步提高 及时正确的诊断是合理治疗的良好基础 抗过敏性炎症合理的首选药物的是吸入糖皮质激素，而不是惯用的抗生素,36,PPT学习交流,婴儿喘息的认识 儿童过敏性鼻炎的认识 儿童嗜酸粒细胞支气管炎的认识 儿童哮喘的早期认识,儿童哮喘的早期认识,37,PPT学习交流,早期儿童喘息与病毒密切相关,Rakes et al: Am. J. Res 1999,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,喘息组 对照组 喘息组对照组 (n=22)(n=17)(n=48)(n=42) 2岁 2 16 岁,阳性率,38,PPT学习交流,持续喘息的高危因素,Marti

15、nez FD. Allergy 1999,39,PPT学习交流,确定哮喘的临床指征,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要标准 次要标准 1、医生诊断父母患有哮喘1、医生诊断患有过敏性鼻炎 2、医生诊断有异位性皮炎2、喘息而不是感冒 3、嗜酸粒细胞增多,预测哮喘的不严格指标：早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项。 预测哮喘的严格指标：早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。,40,PPT学习交流,婴幼儿喘息伴发哮喘的诊断,反复发作性咳嗽和/或喘息 呼吸短促伴胸骨下凹陷 夜间觉醒、易疲劳 喂养困难、喂奶时喘鸣 其

16、他过敏性疾病和/或哮喘, 个人与家族史,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,41,PPT学习交流,婴儿喘息的认识 儿童过敏性鼻炎的认识 儿童嗜酸粒细胞支气管炎的认识 儿童哮喘的早期认识,儿童哮喘的早期认识,42,PPT学习交流,过敏性鼻炎和哮喘的关系,过敏性鼻炎是全球的健康问题，累及人群的5-50% 40 - 50 % 患有过敏性鼻炎的病人同时有哮喘 30 - 80 % 的哮喘病人有过敏性鼻炎,1ARIA 2001, 2Corren 1997, 3Welsh 1987, 4Simons 1999,New WHO ARIA 2001 Guid

17、elines define: Allergic Rhinitis is a Risk Factor for Asthma,43,PPT学习交流,过敏性鼻炎和哮喘的关系,对持续性过敏性鼻炎患者应根据病史、胸部检查结果，确定有无并发哮喘。如有可能，测定吸入支气管舒张剂前后气流受限情况。 对哮喘患者也应该注意是否患有过敏性鼻炎 （病史及体格检查),ARIA 2001,44,PPT学习交流,治疗过敏性鼻炎有利于控制哮喘 过敏性鼻炎如不及时治疗，哮喘症状易反复， 同时用鼻内糖皮质激素治疗控制鼻炎，对肺功能 改善和哮喘症状的控制均有良好的作用,45,PPT学习交流,婴儿喘息的认识 儿童过敏性鼻炎的认识 儿

18、童嗜酸粒细胞支气管炎的认识 儿童哮喘的早期认识,儿童哮喘的早期认识,46,PPT学习交流,长期持续或反复咳嗽 气道嗜酸粒细胞增加2.5% 肺功能正常 支气管舒张剂治疗无效 吸入糖皮质激素或白三烯调节剂/抗组胺药有效,嗜酸粒细胞性支气管炎,Gibson et al. Lancet 1989,47,PPT学习交流,嗜酸粒细胞支气管炎延误诊断的结果,Puolijoki Lahdensuo Eur J Respir Dis 1987,48,PPT学习交流,吸入糖皮质激素 可减少嗜酸细胞炎症患儿咳嗽症状,Rytila et al Eur Respir J 2000,3 个月,1 年,3 个月,1 年,安

19、慰剂,BDP 3 个月,基础值,评分,49,PPT学习交流,婴儿喘息的认识 儿童过敏性鼻炎的认识 儿童嗜酸粒细胞支气管炎的认识 儿童哮喘的早期认识,儿童哮喘的早期认识,50,PPT学习交流,慢性炎症基础上急性发作,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性,炎症,激素,反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,气道 重建,51,PPT学习交流,急 性 炎 症,慢 性 炎 症,气 道 重 建,支气管平滑肌肥厚 炎症持续上皮损伤,支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,气道可逆性降低,症状,哮喘急性加重,平滑肌细胞增生 细胞外基质增加,哮喘的病理生理,52,PPT学习交流,哮

20、喘时上皮下胶原沉积,管腔,上皮,上皮下胶原沉积,Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995.,53,PPT学习交流,功能性改变阶段可逆 粘膜上皮细胞水肿 毛细血管通透性增加，血浆渗出 平滑肌痉挛或收缩,吸入GCS,儿童哮喘的早期治疗,54,PPT学习交流,儿童哮喘的早期治疗,结构性改变阶段不可逆 粘膜上皮脱落，纤毛萎缩 交感神经纤维裸露 基底层胶原沉积而增厚 平滑肌增生肥大 纤维细胞增生，导致疤痕形成,吸入GCS,55,PPT学习交流,认识早期婴儿喘息的高危因素 过敏性鼻炎与哮喘常同时存在 嗜酸粒细胞性支气管炎很可能发展为哮喘 哮喘的早期诊断，早期治疗，可

21、预防气道重建,总 结,56,PPT学习交流,症状冰山的一角,症状,气流阻塞 支气管高反应 气道炎症 气道重建,泰坦尼克,57,PPT学习交流,哮喘用药原则,支气管舒张剂 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘 控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 白三烯受体拮抗剂是抗炎治疗的另一种选择,Global Initiative for Asthma,早期用药 (START研究) 长期、持续、规范用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,58,PPT学习交流,缓解药物: 速效吸入型 2- 激动剂 prn，每天不超过 3-4 次。 一旦达到控制并维持至少

22、 3 个月，应试着逐步减少药物用量。,推荐的哮喘药物 第一级:儿童,GINA 2002,无需,无需,第一级： 间歇,其他选择,每天控制药物,严重度,59,PPT学习交流,缓释茶碱 或 色甘酸钠 或 白三烯受体拮抗剂,吸入糖皮质激素 (100 400 g 布地奈德或相当量的其它糖皮质激素),第二级： 轻度持续,其他选择 (据费用高低排序),每天控制药物,严重度,缓解药物: 速效吸入型 2- 激动剂 prn，每天不超过 3-4 次。 一旦达到控制并维持至少 3 个月，应试着逐步减少药物用量。,推荐的哮喘药物 第二级:儿童,GINA 2002,60,PPT学习交流,吸入糖皮质激素( 800 g布地奈

23、德或相当量的其它 糖皮质激素)，,吸入糖皮质激素 ( 400 800 g 布地奈德或相当量的其它糖皮质激素),第三级： 中度持续,其他选择(据费用高低排序),每天控制药物,严重度,缓解药物: 速效吸入型 2 - 激动剂 prn，每天不超过 3-4 次 一旦达到控制并维持至少 3 个月，应试着逐步减少药物用量,推荐的哮喘药物 第三级:儿童,GINA 2002,61,PPT学习交流,缓解药物: 速效吸入型 2- 激动剂 prn，每天不超过 3-4 次。 一旦达到控制并维持至少 3 个月，应试着逐步减少药物用量。,推荐的哮喘药物 第四级:儿童,GINA 2002,吸入糖皮质激素( 800 g 布地奈

24、德 或相当量的其它糖皮质激素) 如需要， 附加 以下一种或多种药物: 长效吸入型2- 激动剂 白三烯调节剂 缓释茶碱 口服糖皮质激素,第四级： 重度持续,其他选择,每天控制药物,严重度,62,PPT学习交流,对吸入治疗的新认识,63,PPT学习交流,吸入疗法的现状,吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗 给药方法 普及率较低 6%32% 病人使用吸入装置错误率 7080 已有多达100余种吸入装置/药物组合 依从性低,64,PPT学习交流,各种吸入装置示意图,65,PPT学习交流,不同吸入装置肺内沉积量比较, 吸入装置类型 肺内沉积率 pMDI 7 - 11% Diskhaler 9 - 12%

25、 Turbuhaler 21 - 32% Nebulizer 10%左右 ,66,PPT学习交流,压力定量气雾吸入器 (pMDI),67,PPT学习交流,pMDI吸入方法对入肺药量的影响,Newman 1995,68,PPT学习交流,压力定量气雾吸入器储雾罐 (pMDI+Spacer),pMDI,储雾罐,吸嘴,69,PPT学习交流,pMDI+Spacer治疗急性哮喘发作,70,PPT学习交流,干粉吸入器(DPI), 与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病 人产生刺激 吸气启动，病人协调性 要求低 使用较pMDI更方便 口咽部沉积少，局部副 作用少, 优点, 一般较pMDI贵 某些药物装置易受潮湿 环境的影响 吸气流速依赖性 不同装置之间性能差别大, 不足,71,PPT学习交流,干粉吸入器(DPI),吸气通道,口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,72,PPT学习交流,都保-不同吸入技术均能有效给药,73,PPT学习交流,都保或pMDI吸特布他林后FEV1变化,74,PPT学习交流,不同吸入装置的全身生物利用度,Thorsson et al. 1994,75,PPT学习交流,使用都保可减少布地奈德的局部副作用,76,PPT学习交流,雾化器(Nebulizer)的优点和不足,使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物 吸入肺部的药