抑郁障碍规范治疗流程与不良反应处理PPT课件

1、,抑郁障碍规范治疗疗程与不良反应处理,方贻儒,1,.,心境或情感显著而持久的改变 以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑 伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,定 义,沈阳人流医院哪家好 沈阳妇科哪家好 沈阳无痛人流医院 沈阳无痛人流医院 沈阳妇科,2,.,大约三分之一者从未诊治 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 被非精神科医生漏诊者高达60% 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,诊治现状,3,.,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,抑郁焦虑,

2、内分泌系统,免疫系统,From C. B. Nemeroff, 2000,生活事件,生命早期,成年,中枢神经系统 神经递质改变,CRH 系统功能过高 5-HT和NE系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,病因和发病机理,4,.,抑郁心境： 情绪低落 愉快感缺失 兴趣索然 焦虑,临床表现,思维迟钝： 话少、声音低 应答缓慢 自责自罪、 消极意念,5,.,动作、行为： 明显减少 反应迟钝 回避社交 抑郁性木僵,临床表现,生物学症状： 睡眠困难、如：早醒 食欲减退 体重下降 性欲下降 昼重夜轻,6,.,其他症状： 强迫、恐怖等 幻觉、妄想等非特征性症状,临床表现,认知症状： 记忆

3、下降 注意力集中困难 抽象思维困难等,7,.,自杀观念和行为 可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现 自杀常毫无征兆，突然发生十分意外 病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀 2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功,临床注意点,8,.,病程特征,起病：缓慢发病 年龄：年龄2050岁 女性早于男性 发作性性病程 病程：抑郁69月 预后：1520%慢性,首次发作者50%会再发 二次发作者70%会再发 三次发作者90%会再发 33%在一年内复发 54%在三年内复发 73%在八年内复发,9,.,F32 抑郁发作 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度） 各种形式

4、的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失 常见症状: 劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠,ICD-10 诊断标准（1）,10,.,F32 抑郁发作 其它常见症状： 集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有） 认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍 食欲下降,ICD-10 诊断标准（2）,11,.,HAMD17、21及24项三种版本 HAMD的大部分项目采用5级评分（从0到4），少数项目采用0-2分的3级评分法 HAMD -17的划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状 HAMD

5、信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者,汉密尔顿抑郁量表,沈阳妇科哪家好 沈阳人流医院费用 沈阳妇科医院 沈阳妇科医院哪家好 沈阳人流医院哪家好,12,.,药物治疗 心理治疗 电抽搐治疗,抑郁发作规范化治疗,13,.,Kupfer. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28.,严 重 程度,时间,急性期 68周,巩固期 36月,维持期 长短酌情,抑郁症治疗的基本疗程与结局,14,.,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7），持续6个月 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分 率50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现

6、复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发,概 念,15,.,提高有效率和临床治愈率 最大限度地减少自杀率和病残率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正 意义上的治愈 预防复发 治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状,防治目标,16,.,规范化治疗流程,17,.,18,.,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%80% 治疗原则 诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 尽可能单一用药：足量、足疗程 采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好,药物治疗原则,19,.,增量：小剂量疗效不佳时-根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）

7、和足疗程（46周？） 换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药 换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周 换用为SSRIs：MAOIs 停用2周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物,药物治疗原则,20,.,治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 心理-社会-生物医学模式 / 药物合并心理治疗 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,药物治疗原则,21,.,控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足疗程 足量 一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药68周无效，可改用其他作用机制不同的药物,急性期治疗,22,.,从症状完全缓解起，至少46个月 此期间病情不稳定，

8、复燃风险大,巩固（恢复）期治疗,23,.,首次发作：68月 2次以上（特别近5年有2次发作者）， 青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自 杀风险大、有家族史者 至少维持23年 多次复发者长期维持治疗,维持期治疗,24,.,以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止 观察 有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征 象，恢复原治疗 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作 对双相抑郁患者：心境稳定剂,维持期治疗,25,.,抗抑郁药物种类,TCAs：三环类 SSRIs：氟西汀、帕罗西汀等 SNRIs：文拉法辛 SMA：曲唑酮、

9、奈法唑酮,RIMAs：吗氯贝胺 NDRIs：安非他酮 NaSSA：米氮平 其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等,26,.,3.由于缺乏NT，受体进行调整,抑郁症,很多生理功能通过神经递质调节 抑郁症患者神经递质传递下降 突触后膜发生适应性改变,抑郁症发病的生物基础,27,.,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题,抗抑郁药的选用原则,28,.,一线抗抑郁药物SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 C

10、italopram,29,.,主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突 触间隙5-HT含量升高 作用机制类同而不是化学结构相似 药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同,SSRIs的作用特点,30,.,神经细胞突触,31,.,作用机制,SSRIs阻断5-羟色胺再摄取,结果: 增加突触间隙的5-羟色胺浓度,32,.,有效率在60-79；1年复发率13-26 抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量,SSRIs的作用特点,33,.,适

11、应症： 各种抑郁障碍 TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍（PTSD） 主要禁忌证： 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的适应证和禁忌证,34,.,神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs的不良反应,35,.,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于

12、提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用 以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群,5-羟色胺综合征,所有SSRI都不能和MAOI联用,36,.,处理： 停用所有精神药物 支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等 5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg ,3次/日,5-羟色胺综合征,37,.,置换作用： SSRIs蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高的药联用（如华法令、洋地黄），可使血浆中游离型药物浓度升

13、高，药物作用增强,SSRIs与其他药物相互作用,38,.,SSRIS的蛋白结合率,0,50,100,150,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,血浆蛋白结合率（）,39,.,诱导或抑制CYP（P450）酶： 酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIs药物的清除率，降低药物血药浓度，影响疗效 抑制剂会降低SSRIs药物的清除率，使药物血浓度升高，导致毒副反应,SSRIs与其他药物相互作用,40,.,可能与SSRIs相互作用的药物,*为诱导剂，其余为抑制剂,41,.,SSRIs药物的推荐剂量及用法,42,.,主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双

14、重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P450 2D6抑制作用小 起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑 作用，速释剂和缓释剂两种 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征,一线抗抑郁药SNRIs,43,.,推荐剂量：治疗剂量75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次 不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg /d） 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力

15、、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 少数出现肝酶、血清胆固醇升高,文拉法辛,44,.,药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂 主要有米氮平（mirtazapine），突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂 增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小,一线抗抑郁药NaSSAs,45,.,推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用 耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症

16、状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平,46,.,禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用 常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,米氮平的不良反应与禁忌证,47,.,TCAs：三环类 阿米替林 amitriptyline 咪帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipra

17、mine 多塞平 doxepine 四环类 马普替林 maprotiline,一线抗抑郁药TCAs,48,.,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达70 推荐剂量： 一般为50250mg/d，缓慢加剂量，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs,49,.,适应证： 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍 强迫障碍（氯咪帕明） 禁忌证： 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 TCAs过敏者 禁与MAOIs联用,TCAs适应

18、证和禁忌证,50,.,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞 抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 体重增加 性功能障碍,TCAs的不良反应,51,.,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童,TCAs过量中毒,52,.,临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,TCAs过量中毒,53

19、,.,关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管 处理方法：支持和对症疗法 洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要 毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs过量中毒处理,54,.,吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂（MAOIs） 适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效 常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服 不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠

20、，少数患者血压降低 禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人 不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 联用，至少间隔2周,二线抗抑郁药RIMA,55,.,药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 主要有曲唑酮（trazodone） 和奈法唑酮（nefazodone）,二线抗抑郁药SMA,56,.,剂量和用法：常用剂量150300mg/d，分2 3 次服 不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起 药物相互作用：可

21、加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,曲唑酮,57,.,一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT 主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似 剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,二线抗抑郁药NDRIs,58,.,适应证：各种抑郁障碍 禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs, SSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁 优点：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用

22、，不增加体重，不引起性功能改变 少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作,安非他酮,59,.,伴有明显激越的抑郁症治疗,选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏 沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛 治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或 氯硝西泮（24mg/d），之后逐渐停用 保证足量足疗程,60,.,伴强迫症状的抑郁症患者预后较差 治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀 通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,伴强迫症状的抑郁

23、症治疗,61,.,伴精神病性症状的抑郁症治疗,可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状严重程度调整 当精神病性症状消失后，继续治疗12月 若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,62,.,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中 抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应 抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍,伴躯体疾病的抑郁症治疗,63,.,抑郁障碍伴躯体症状的频率,64,.,伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择,65,.,效能： 减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状 改善药物治疗依从性 矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不和睦、自卑绝望、退缩回避等 使患者达到心理社会功能和职业功能的康复 协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁症的复发,抑郁障碍的心理治疗,66,.,目标应注重当前问题，消除当前症状为主要目的 制定治疗计划，不以改变和重塑人格作首选目标 如果治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施 一般应该限时，如6周症状无改善或12周缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗,心理治疗的原则,67,.,支持性心理治疗 动力学心理治疗 认知治疗 行为治疗 人际心理治疗 婚姻和家庭治疗,心理治疗的种类,68,.,如果采