完美医学课件肺炎.ppt

1、肺 炎,海南医学院临床学院,2,【概述】,定 义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症,3,病 因,感染：最常见 其他： 理化因素、免疫损伤、过敏、药物,发病状况,我国肺炎居人口死因第5位 近年来，肺炎总病死率有上升趋势,4,临床特点,发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构功能不损害,5,临床分类,病因分类 地点分类 解剖分类,6,一、病因分类 有利于选用适当的治疗药物,(一) 细菌性肺炎 最常见，约占80% 1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等 2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等

2、 3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等,7,细菌变迁：,近20年来，肺炎球菌比例 G杆菌比例(肺克、绿脓) 新病原菌(军团菌)出现 此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。,8,续 : 一、病因分类,(二) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (三) 支原体肺炎 肺炎支原体 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎,9,二、地点分类 （细菌性肺炎）,（一）社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia,

3、 CAP) 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所发生的肺炎 特 点： 肺炎球菌占40% G 杆菌占20 %,10,续 : 二、地点分类,（二）医院内获得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP) 特 点 : 多继发于各种原发疾病的危重患者 G杆菌比例高 常为混合感染 耐药菌株多（1835%） 病死率高 病原分布： G 杆菌50% 肺炎球菌30% 金 葡 菌10% 其它（MRSA、真菌、病毒、 机会致病菌）10%,11,（附： 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准）,入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一

4、者： 1发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。 2经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或两者比例1：2.5)连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10 min内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度107CFU/ml 3血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。,12,续 : 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准,4下列任何一种方法获得的培养结果可认为非 污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度105CFU/ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染标本毛刷(PSB)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集

5、的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须103CFU/ml. 5呼吸道分泌物中检查到特殊病原体(包括军团菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明(如IFA)，或有组织病理学证据,13,14,三、解剖分类,（一）大叶性(肺泡性)肺炎 （二）小叶性(支气管)肺炎 （三）间质性肺炎,15,（一）大叶性(肺泡性)肺炎,病理改变： 病原菌肺泡炎变 典型表现： 肺实变征 致 病 菌： 肺炎球菌(95%),Cohn孔,肺段、肺叶实变,16,（二）小叶性(支气管)肺炎,病理改变： （支气管侵入）细支气管、终 末细支气管及肺泡炎症 临床表现： 多继发于其他疾病 湿罗音 无

6、实变体征 X线：沿肺纹理分布的不规则 斑片状阴影 致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、 流感病毒、肺炎支原体等,17,（三）间质性肺炎,病理改变： 肺间质为主的炎症 临床表现： 呼吸道症状多较轻，体征较少 X线：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展 致 病 菌： 细菌或病毒,18,19,20,21,发病过程,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,细菌的数量及毒力 呼吸道防御机制,肺炎,血液 周围器官,22,肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia,23,病原体： 肺炎球菌(肺炎链球菌) 临床特征： 起病急骤 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 近年来多不典型。,24,【病因

7、和发病机制】,致 病 菌：肺炎球菌 生物特性：G+双球菌，86血清型中1-9、12型致病 儿童types 6,14,18,19,and 23多见 成人types 1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23 多见 致 病 力：高分子多糖替荚膜（组织侵袭作用） 特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞,25,诱发因素,发病季节： 冬季、初春为多 受累人群： 青壮年、老年与婴幼儿。 多先有上呼吸道免疫防御功能受损或有基础疾病或免疫缺陷,26,【病理】,全身及呼吸道防御机制受损 肺炎球菌上呼吸道吸入 肺泡内繁殖 肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出 蔓延累及几个肺段或整 个肺叶(叶

8、间分界清楚),Cohn氏孔,充血期（1-2d） 红肝变期（3-4d） 灰肝变期（4-6d） 消散期（7-10d） 肺结构恢复或机化性肺炎,浆液性炎症反应,纤维性炎症反应,渗出溶解、吸收,病理分期,粒细胞游出,27,支气管肺炎 婴幼儿、老年、心衰 肺外感染 侵犯胸膜/进入血循环 脓胸、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等,其他：,28,【病理生理】,呼吸面积减少肺活量； 肺泡通气下降，血液灌注正常通气/血流 PaO2, PaCO2正常（生理性死腔）,29,【临床表现】,症 状 1前驱症状或诱因 ： 诱发因素 ：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史 前驱症状 ：上呼吸道感染,30,2全身中毒症

9、状 起病急骤 高热、寒战：稽留热；全身肌肉酸痛 消化道症状 神经系统症状,3呼吸系统症状 咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰 胸 痛：针刺样，可放射至肩部或腹部 气促,续 : 症状,31,体 征,全身体征 面 容：急性热病容 口角及鼻周单纯疱疹 败血症 神经系统症状 中毒性心肌炎 腹部症状：肠充气，上腹部压痛 感染性休克,32,2肺部体征,续 : 体征,33,病 程,自然病程12周。 发病510天，人体抗体形成，体温可自行骤降或逐渐消退。 使用抗生素13天内体温恢复正常，症状与体征逐渐消失。,34,【并发症】 近年很少见,1感染性休克(休克型肺炎) 2中毒性心肌炎 3脑膜炎 4浆液纤维蛋白性胸膜炎（

10、最常见） 脓胸 5肺脓肿 6其他：DIC、肾功能不全等,35,【实验室检查】,血象 WBC 1020109/L，N 80% 核左移，中毒颗粒 部分患者WBC不高，但N%,36,痰细菌学检查 直接涂片 革兰染色及荚膜染色 痰培养 2448h PCR检测、荧光标记抗体检测 提高诊断率 其他病原学检查 血液、胸液、脑脊液等,续 : 实验室检查,37,【X线检查】,38,【诊断】,典型症状与体征 胸部线检查 病原菌检测 ,初步诊断,确 诊,39,【鉴别诊断】 不典型病例需与以下疾病鉴别, 干酪样肺炎 肺结核史，结核中毒症状 X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散 抗

11、感染治疗无效，抗结核治疗有效 确诊：痰中找到结核杆菌,40,2其他病原体所致的肺炎, 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎,续 : 鉴别诊断,41,3急性肺脓肿, 咳嗽、咳大量脓臭痰 X线显示脓腔及气液平面,续 : 鉴别诊断,42,4肺 癌, 中老年人多见 急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见 影像学：反复同一部位炎症(阻塞性肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。 确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等,续 : 鉴别诊断,43,5其它疾病,胸痛、腹部症状 1渗出性胸膜炎 2肺梗死 3心肌梗

12、塞 4腹部疾患：急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等,续 : 鉴别诊断,44,干酪性肺炎,45,干酪性肺炎2,46,47,肺癌,48,中央型肺癌 阻塞性肺炎,49,【治疗】,一抗菌药物治疗 1诊断后立即开始抗生素治疗 用药前先行细菌培养 2首选药物： 青霉素G，剂量，1h内滴注完毕 3PG过敏者：红霉素或林可霉素； 重症：头孢菌素一、二代，氟喹诺酮类等 4疗程：通常为57天， 或退热后3天停药/由静脉改为口服,50,抗感染无效或体温再升，须注意,1. 肺炎球菌的肺外感染：脓胸、肺脓肿、心包炎、关节炎 2. 是否有多种细菌混合感染 3. 是否继发于阻塞性肺炎 4. 是否为药物热或药物反应 5. 是否有

13、其他并发疾患,51,二、支持疗法,1休息营养，补充足够蛋白质、热量及维生素 2监测神智、生命征及尿量等，注意防止休克 3保持呼吸道通畅,52,3剧烈胸痛：酌用少量镇痛药 Codeine 1530mg PO， 其它：Naproxen、Rotundin等; 镇咳：Codeine, Toclase, Cofrel； 祛痰：Mucosolvin, Bisolvon, Dasen，LP 高热： 物理降温为主，慎用解热药,续 : 支持疗法,53,续 : 支持疗法,4鼓励饮水 5吸氧：低氧血症者 6腹胀、鼓肠： 腹部热敷、肛管排气 麻痹性肠梗阻或胃扩张： 禁食、禁 饮、胃肠减压 7烦躁不安、谵妄、失眠： 禁

14、用抑制呼吸的镇静药 Valium 、Chloral Hydrate、奋乃静,54,三、并发症的处理,肺外感染 胸腔积液(10%20%)、脓胸(5%)的相应处理： 抽液检查、积极排脓引流、局部抗生素（PG）冲洗； 慢性包裹性脓胸考虑外科肋间切开引流。,55,四、感染性休克的治疗,1补充血容量 先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾 明显酸中毒者:5%NaHCO3 根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度,56,血容量补足依据,1. 口唇红润，肢端温暖 2. 收缩压3.99kPa，脉率30ml/hr 3. Hb、HCT恢复至基础水平,57,2血

15、管活性药物的应用, 在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在 90100mmHg 药物选择： 高排低阻型休克 (hyperdynamic shock) 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺） 低排高阻型休克 (hypodynamic shock) 血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱),续 : 感染性休克的治疗,58,3控制感染, 青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类,续 : 感染性休克的治疗,59,4糖皮质激素的应用, 病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用,续 : 感染性休克的治疗,60,5纠正水、电解质和酸碱紊乱 6预防多器官功能衰竭（MOSF） 急性肾功能衰竭： 血容量补足而尿量400ml/24hr，比重1.018 心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎 ARDS,续 : 感染性休克的治疗,61,【预 后】,预后良好，但存在以下因素时预后差： 年老体弱，原有