中医中西医结合门诊病历及处方书写技巧PPT课件

1、. 1、中医、中西医结合门诊病历及处方书写技术XXXXXX中医医院215年6月，XXX，2，Why？ 为什么医务和社会层面的法律需要医务纠纷，需要医务协调，患者转科转院复诊需要医疗全球化，医院和医师层面的合格中医医院达成医务纠纷的法律文件，迫使医生在诊断、治疗、笔记能力复诊时参考和纠正记忆错误，总结和归纳优质病案。 中医的诊断思维和治疗方案中医用思想治病，现代医学治疗思维用现代物理、化学、生物技术和现代医学的视、触、按、听等体格检查和特殊的体征进行诊断和治疗可以数字治疗疾病。 中医诊断(病名证型、病机、病位、挟症候选)的治疗方案：诊断一方有治疗(方药)，诊断和治疗必须相互一致。 摄养与护理：禁

2、忌与护理.5，中医、中西医门诊病历基本内容，主诉既往中医四诊体格检查(一般生命体征，专业阳性体征)辅助检查初步诊断(中医诊断：病名证型； 西医诊断)治疗意见(西药及用法、中药处方药、补充辅助检查、复诊时间等)患者知情同意治疗告知后，继续治疗的信号、6、主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间此次就诊的基本相关重要病史、个人病史、过敏9、运用中医四诊情况、中医术语，以简单简洁的记录，重点记录舌象、脉象情况。10、体格检查、生命体征、与本病相关的阳性体征、专业阳性体征、有鉴别意义的阴性体征等。 11、辅助检查、就诊时得到的相关检查结果记录三大常规外院出院小结节、住院及门诊病历等相关影像生

3、化超声、心电图专业辅助检查资料，12、初步诊断、中医诊断、西医诊断双重诊断中医诊断将需要病名、证型、病位、病情等多项首先、13、治疗意见、及时处理用药措施：中医论治：记录治疗方法、处方药、用法等西医治疗：记录治疗措施(包括创治疗、清创、缝合等)的具体用药、用药量、用法检查和治疗的具体名称和目的跟踪要求、复诊订划、注意事项食、14、门诊病历摘要，就诊时间： 2012年11月15日科别：内分泌科姓名：胡某性别：男性年龄： 63岁职业：退休工人主诉：间断口干乏力2年，伴双下肢疼痛1周。 现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、乏力，社区空腹血糖： 7.5mmol/l。 患者控制饮食，加强锻炼，不服药，

4、症状控制仍较好。 近1周来患者口渴乏力，伴双下肢疼痛，空腹血糖8.4mmol/l，餐后血糖13.5mmol/l来我院就诊。 刻下症：乏力，口干，饮酒过量，东西朦胧，胸闷气闷，无咳嗽咳痰，无发热，双下肢疼痛强，活动强，睡眠正常，饮食控制，大便正常，日一次，小便正常。 既往否认高血压、冠心病等其他慢性病史。 否定家族遗传史。 中医四诊情况意识清楚，面色苍白，乏力，口干饮酒过量，食物模糊，双下肢疼痛，活动沉重，睡眠稳定，纳克能控制食物，做到这一点。 舌淡苔白腻，脉象滑。体格检查： BP125/85mmHg，P72次/分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。 专科检查：身高166cm，体重80

5、kg，BMI29.03kg/m2.辅助检查：随后血糖：8.9mmol/l。 尿常规检查： GLU1000mg/dl，侑()。 初步诊断：中医诊断：消渴病阴两虚介湿介瘀西医诊断： 2型糖尿病合并周围血管病变？ 治疗意见：1.瑞格列奈1mg tid po血糖控制2 .唐维康胶囊2.0g tid po益气养阴3 .汤药以补气养阴、化瘀利湿为主，方以补阳五汤合四妙丸加减。 中药有：生黄芪30g红花10g当归10g川10g质地12g熟地10g地龙10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋草30g木瓜10g鸡血藤30g砂仁6g枳实10g川牛膝10g 7剂水煎服日1剂4 .控制饮食，控制适量运动医生

6、签字，15，反佐中医四诊，神志清楚，面色黄白，乏力，口干多饮，食物模糊，双下肢痛，活动加重，失眠，纳克控制食，便调可。 舌淡苔白腻，脉象滑。16、诊断解析、中医诊断：消渴病气阴两虚介湿介瘀西洋医学诊断： 2型糖尿病合并周围血管病变？17、治疗合诊断、1 .瑞格列奈1mg tid po控制血糖2 .唐维康胶囊2.0g tid po益气养阴3 .汤药以补气养阴、化瘀利湿为主，方以补阳五汤合四妙丸加减。 中药有：生黄芪30g红花10g当归10g川10g质地12g熟地10g地龙10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸肌30g木瓜10g鸡血藤30g砂仁6g枳实10g川牛膝10g 7剂水煎服日1剂

7、4 .控制饮食，控制适量运动，下肢、18、门诊复诊病历记录，上次诊疗后病情变化，中医四诊状况，辅助检查结果，补充诊断，订正诊断等。 各种诊疗措施变更、调整及原因随访要求、注意事项、19、复诊病历提示，就诊时间： 2010年06月18日按科别：肾病科初诊服药3天后，解除寒冷发热和头疼不适，腰痛减轻，口干、小便频率、滴痛明显好转右上输尿管点无压痛，右肾区轻微打击痛。 双下肢无浮肿。 辅助检查：全血细胞分析： WBC9.6x109/L； N82%； L18%，佝偻正常，尿常规：白血球5个/HP，红血球0-1个/HP。 诊断：中医诊断：淋证热淋西医诊断：急性肾盂肾炎处理意见：1.诺氟沙星胶囊0.2g/次，服用tid po抗感染； 2 .进一步调查尿b微球蛋白、尿c反应蛋白、尿细菌培养药敏。 3、中药以清热利湿通水为法，处方八正散化裁，药物如下：通草10g车前子30g瞿麦10g滑石20g大黄