外科营养(七年制).ppt

1、南京医科大学第一附属医院神经外科。全肠外营养：指患者所需营养的合理比例。2.PN(父母营养)和EN(肠内营养):它指的是一些营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质，它们都由小分子营养素组成，与普通食物有着根本的不同。临床营养学的发展是为了满足现代疗法的需要。它可以通过胃肠外或肠内营养支持为生命提供营养基质。现代营养支持不再是提供营养的简单方式，而是治疗疾病的措施之一。第一部分是外科病人的新陈代谢。(1)饥饿时代谢发生变化，尿氮(主要是尿素)排泄逐渐减少。血糖在死前会略微突然下降。血浆脂肪酸和丙酮酸逐渐增加，酮体的增加可引起酸替代和酮尿症。尿氨排泄逐渐增加。尿钠和钾排泄增加。饥饿期间的代谢

2、变化受神经内分泌调节。(2)手术创伤对代谢的影响，以及手术后的应激状态增加了体内的分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素和胰高血糖素。由这些激素引起的糖和氨基酸代谢很难被外源营养所纠正，这被称为自平衡。代谢支持的概念于1987年提出，旨在保护和支持器官的功能和结构，促进各种代谢途径，以免因营养供应不当而加重对器官和功能的损害。第2节，营养评估和监测，1。临床指标，1。身高和体重相对恒定，这可以估计营养需求。体重可以直接评估营养状况。2、身体脂肪储存，脂肪组织是身体能量储存的主要组织，这可以通过测量肱三头肌的皮褶厚度来确定。测量方法：取尺骨鹰嘴与肩胛骨喙突之间的中点，用手指夹住皮肤和

3、脂肪，使其与肌肉分开，用测径仪测量褶皱的厚度(mm)。正常参考值：男性8.3毫米，女性15.3毫米。与正常人相比，35%为重度营养不良，25.4%为中度营养不良，不足24%为轻度营养不良。3、肌肉储存，可以测量上臂肌肉的周长来判断。测量部位：与上臂脂肪测量部位相同。结果：肱肌周长(cm)=臂围(cm)，肱三头肌皮褶厚度(mm)为0.314mm。2.实验室测试，1。内脏蛋白状态，白蛋白：是最常用的指标，但其周转速度慢，合成速度易受其他因素影响，其半衰期为21天，不能快速显示整体蛋白波动。转铁蛋白是一个敏感指标，半衰期短(8天)，细胞外储存量小(4毫克)。前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结

4、合前白蛋白，半衰期短，生物特异性高，但易受肝损伤影响。纤连蛋白：它对免疫抗体非常重要，在饥饿、创伤和肿瘤的情况下会减少。其半衰期为2天，可作为短期监测指标。2.免疫功能试验，外周血淋巴细胞总数：正常值为1500/mm3，当营养不良时，该值降低。迟发性皮肤过敏试验：将结核菌素纯蛋白衍生物、链激酶/链激酶、腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取物、植物血凝素等作为抗原注入皮肤，观察反应。五种抗原均无反应或部分反应，表明营养不良导致免疫功能低下。特异性差。3.氮平衡的测定。氮平衡可以反映蛋白质分解和摄入的动态平衡状态，了解机体的代谢情况，监测营养支持的效果。氮平衡为零，这表明蛋白质的损失和修复处于动态平衡。

5、计算公式：氮平衡，氮摄入量，静脉氮输入或口服蛋白质(g)，6.25，氮输出(尿中尿素氮，3g)，和(4)食物中每6.25克蛋白质含1克氮。4.尿液中3-甲基组氨酸的测定。肌肉含有各种甲基化氨基酸，因此它有望被用作肌肉分解的指标。肌肉分解指数应具有以下特征：(1)只有在与肌肉蛋白结合时才会发生变化；蛋白质没有进一步的代谢；肌肉中的含量相对恒定，至少与肌肉蛋白质有关；其他组织中含量低；当其他氨基酸通过新陈代谢被释放时，这种物质的释放率与一般肌肉分解的释放率一致。不再被使用；是一种已知物质；肾阈值低；必须接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本满足上述要求。它的增加表明肌肉蛋白处于分解状态，也表明病人仍

6、处于应激状态。3.营养不良的诊断。1.当蛋白质营养不良和营养良好的患者患有严重疾病时，由于代谢和营养摄入不足，内脏蛋白质和免疫功能的测定往往下降，但人体测量的值(体重/身高、皮褶厚度、上臂肌围)是正常的，这在临床上容易被忽视，因此应加强前者。这在患有严重疾病的营养良好的病人的紧急反应中更为常见。2.蛋白质能量营养不良的特征是体重减轻、人体测量值和肌酸酐高度指数低，但血清蛋白质可以维持在正常范围内。它更常见于长期患病并伴有营养摄入不足的患者。3、混合性营养不良，由于长期营养不良，骨骼肌和内脏蛋白质减少，内源性脂肪和蛋白质储备空虚，多器官功能受损，且感染和并发症的发生率高。它的特点是两种营养不良。

7、这是一种非常严重且危及生命的营养不良。在第3节营养需求中，健康人的营养需求由根据身高、体重、年龄和性别数据计算的基础能量消耗决定。蜜蜂的检测有哈里斯-本尼迪克特公式和狮子-罗莎公式。对于术后患者，由于应激状态下的病理生理变化与健康人不同，计算结果与实测结果有很大差异，应在计算结果中加入临床校正系数。计算出的能量的15%是供应的氮量，每克氮是6.25克蛋白质，每克蛋白质产生16.72千焦的能量。计算健康人BEE的常用公式1。哈里斯-本尼迪克特公式BEE(男性)=66.47 13.75W 5.0033H6.755A BEE(女性)=655.1 9.563w1.85h4.676a2 .狮子玫瑰公式B

8、EE(男性)=88.36 4.8h12.34w5. BEE(女性)=447.6 3.05H 9.25W4.33A W=体重(千克)，H=身高(厘米)，A=年龄(岁)。营养维持：静脉注射：BEE(kj)1.5，口服：BEE(kj) 1.2，临床能量校正系数，成人每日。在正常情况下，所需热量为105，125 kJ (2，530千卡)/千克蛋白质，1.01.5克/千克热量/氮比为522，627 kJ (125，150千卡)1克，这对处于严重应激状态的危重病人是有害的。有必要增加氮的量，减少热量并降低热/氮比。应用原理是支持的底物由碳水化合物、碳水化合物和氮组成。降低葡萄糖负荷，40%的非蛋白质热量由

9、脂肪乳剂提供；每日蛋白质供应量增加到23克/公斤；每日非蛋白质卡路里与氮的比率不超过418千焦(100千卡):1克。第四部分是营养支持的方法。营养支持的方法可以分为两类：胃肠外和肠内。选择的基础是病人的情况是否允许通过胃肠道进食。当有胃肠疾病时，禁食本身也是治疗方法之一；胃肠道的供应是否能满足患者的需求；腹腔内外是否有引起胃肠功能障碍的疾病；患者有胃肠外营养支持的禁忌症，如心力衰竭和肾功能不全。肠内营养的方式包括胃造口术、鼻胃管、空肠造口术等。肠外营养的途径是腔静脉和外周静脉。选择肠内和肠外营养支持的原则应首选外周静脉营养和中心静脉营养。当肠内营养不足时，可通过肠外营养强化。当在短时间内改善营

10、养状况时，可以使用胃肠外营养。当营养支持时间较长时，应选择肠内营养。1.胃肠外营养；1.氮源的选择。不建议通过直接注入蛋白质来提供氮源。全血和血浆白蛋白具有较长的半衰期，只能在分解后使用。它容易引起免疫抑制和感染性疾病，只能作为补充疗法。复合氨基酸是提供生理氮源的制剂。平衡氨基酸是指血液中含有各种氮基酸的制剂，它们之间的比例适当。营养支持氨基酸混合物中必须有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸。必须强调的是，氨基酸的营养价值在于为合成蛋白质和其他生物活性物质提供氮源，而不是为身体提供能量。向术后应激患者输注含高级支链氨基酸(BCAA)的复合氨基酸制剂具有以下优点：补充外源性BCAA，减少肌肉分解；

11、促进肝脏和器官蛋白质的合成，这有利于身体的恢复；BCAA可以代谢肝外组织的能量，而不会增加肝脏的负担。平衡硝酸制剂中BCAA含量高达23%，可满足大多数患者术后的需要。2.能量、葡萄糖的选择：它是最适合人体生理需求的。它是胃肠外营养的主要能量来源。葡萄糖加外源性胰岛素是一种常见的胃肠外营养能量供应方式。在多器官衰竭患者中，大量的高渗糖作为单一能源会产生一些有害的结果。输注速率不应超过每分钟4毫克/千克。脂肪：其作用特点是：卡路里含量高，氧化1克脂肪提供37.62千焦；它能提供必需的脂肪酸和甘油三酯；脂肪乳剂对血管壁无刺激，副作用小。有利于脂溶性维生素的吸收；它没有利尿作用，不会从尿液和粪便中流

12、失。它是肠外营养中不可缺少的非蛋白质能量来源之一。(2)肠内营养；(1)肠内营养的优点是维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。维持肠道菌群的生长，保护粘膜的生物屏障。肠道正常分泌IgA有助于保护粘膜免疫屏障。刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，保护粘膜的化学屏障。刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，增加内脏血流量，使新陈代谢更符合生理过程，并减少肝胆并发症的发生。2.选择肠内营养时应考虑以下因素：评估患者的营养状况，确定营养需求；根据患者的消化吸收能力，确定配方中营养素的形式；考虑营养喂养方式；应该考虑到病人对某些营养物过敏或不耐受，他们应该使用胃肠外营养。元素饮食：指含有天然食

13、物中各种营养成分的治疗性饮食，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素和矿物质(包括微量元素)。3、肠内营养输入的方式、口服给药、咽造口、胃造口、鼻胃管插管、空肠造口、内镜胃造口等。第5节：营养支持并发症的预防和治疗；1.肠外营养并发症的预防和治疗；1.导管并发症、感染或败血症是目前值得注意的并发症。导管败血症的特点：突然发冷和高热；拔管前，间歇性出现寒战和高热。拔管后812小时，发热逐渐消退。导管尖端和外周静脉血的细菌培养一致。代谢并发症，包括电解质紊乱、酸碱失衡和氮质血症。最常见的是糖代谢紊乱，严重者有高渗和高糖非酮症昏迷，其原因包括：(1)糖输入量或速度过快；爸爸为防止高渗性高血糖非酮症昏迷，应

14、逐渐调整输注葡萄糖的输入浓度和速度，并监测血糖低于8.4毫摩尔/升。改变能量结构，用脂肪乳剂提供30P%的非蛋白能量。注意水电平衡，纠正酸中毒。补充外源性胰岛素。当发现高糖通透性引起的利尿明显且所采取的措施不能逆转时，应停止使用高糖溶液。3.肝损伤和胆汁淤积。长期使用全胃肠外营养的患者容易导致肝损伤和胆汁淤积。肝脏病理显示中央静脉周围的窦扩张，门静脉区域的纤维组织增多。小胆管增生伴胆管堵塞。预防措施如下：有效控制感染；减少全胃肠外营养配方中的非蛋白质能量；减少糖的供应；尽可能恢复肠道供应；给予外源性胆囊收缩素。腺苷蛋氨酸补充。2.肠内营养的并发症及其防治。1.误吸在虚弱和无意识的患者以及食管反流患者中很常见。预防措施：注意饲管的位置和灌注率，采取将床边抬高300，避免夜间灌注，检查胃充盈度和胃内剩余量等措施。这些都有助于防止误吸。胃中的剩余量超过100150毫升，因此应减慢或停止输入。腹泻是肠易激综合征中最常见的。原因：肠腔渗透负荷过重；小肠不能吸