(兰州)慢性肾脏病心血管疾病的防治.ppt

1、慢性肾脏病心血管病防治进展，CKD是心血管病的高危人群，CKD患者CVD的发生率比一般人群高，CKD患者CVD的发生率(美国)，Sarnak MJ，AJKD 2003 41:S11，中国部分地辖区CKD患者CVD的感染率，* 1，239例GFR下降的CKD患者*。 85:458，CKD患者的CVD死亡率比一般人高，age (年)、Annual mortality(% )、10010 10.10.010.001 41 (Suppl5):s 11，CVD影响中国CKD患者的预后， 1999年在中国注册接受透析治疗的ESRD患者数为41，000例CVD死亡率占透析患者总死亡率的44.2 (上海地辖区

2、) 51.0 (全国)，中华肾脏病杂志占51.0 (全国)的17:77，中华肾脏病杂志2001； 17:91 2001年17:77，慢性肾脏病心血管病防治，CKD患者CVD的危险因素，Sarnak MJ。 AJ KD 2000； 35:s117，禁止吸烟适当运动控制糖尿病控制增加高血压纠正高脂血症，给予他汀类药物类药物，对LDL-胆固醇100mg/dl现有缺血性血管疾病患者给予ACEI和受体拮抗剂，对冠状动脉疾病、血管疾病或糖尿病患者给予抗血小板制剂，干扰作用传统危险因素； 合理使用ACEI或ARB治疗蛋白尿，减轻细胞外液的容量负荷，制定合适的干体重用红紫素和铁元素剂治疗贫血，于血色素11g/

3、dl12g/dl治疗炎症(阿司匹林和他汀类药物类可能有超过原来的药理作用)和低白蛋白血症， 血清钙元素，干扰作用维持磷和iPTH目标价值的非传统危险因素，贫血对CVD的影响： CREATE研究，600例(来自20个国家)第4期CKD患者，随机分组，完全纠正贫血(Hb13.015.0g/dl )，部分纠正贫血(Hb13.015.0g/dl ) et al.nengljmed.2006，35533602071，CREATE研究：终点，主要终点狭心症急性心力衰竭致死/非致死心肌梗死心律不齐(24h )突然地致死/非致死脑血管意外短暂性脑缺血外周血管疾病(切断et al.nengljmed.2006，

4、35533602071， 二次终点LVMI的原因死亡和CV死亡慢性心力衰竭LV功能，CREATE研究：主要终点，Dreke TB，etal.nengljmed。 CREATE研究：二级终点，Dreke TB，et al.nengljmed.2006，35533602071，CREATE研究结论，对于第4期CKD患者，完全或部分纠正贫血在心血管事件发生率上没有明显差异et al.nengljj 35533602071、长期红紫素对糖尿病CKD患者CVD的作用(Treat study )、4038例糖尿病、CKD和贫血、非透析患者随机分为长期红紫素治疗组、hhd安慰剂组(Hb9.0g/dl注射长寿

5、命红紫素，n=2026 ) 的主要联合终点：死亡、CV事件(MI、因充血性心力衰竭、中风或心肌缺血入院)、ESRD、Pfeffer MA、etal .即et al. N Engl J Med、2009、361、2019、长寿命红紫素和安慰剂组的Hb水平、Pfeffer MA， et al. N Engl J Med、2009、361、2019 et al. N Engl J Med、2009、361、2019，结论、糖尿病、CKD、中度贫血的透析前患者使用长时间的红紫素也不能降低两个主要终点(死亡或CV事件)。 死亡和肾脏事件)的风险反而使脑血管意外的风险增大。此危险超越了治疗的优势，包括Pf

6、effer MA、et al. N Engl J Med、2009、361、2019、透析患者CVD干扰作用的新靶点、盐限制和拮抗心脏张力荷尔蒙激素， 摄取过多高血压的发生率和严重度盐由于非血压依赖的反应历程，靶器官损伤摄取高盐，心脏张力荷尔蒙激素葡萄酒，蟾蜍毒素(Na K ATP酶催化剂阻化剂)水平提高，后者是尿毒症心肌病的原因因素，Schoner W，et al.NDT 2008 2:277 296:F922，不同国家的盐摄取量不同，根据尿纳金属钍排泄量化学基订正了纳金属钍摄取量英吉利的170mmol/d (约9.9g NaCl/d )芬兰人男性205mmol/d。 女性154mmol/d

7、荷兰10岁以内儿童65101mmol/d中国北方人群： 200mmol/d (约12g NaCl/d )广州： 150mmol/d (约9g NaCl/d )湖南：高血压患者的推荐盐摄取量为6g氯化纳金属钍/日(约100mmol纳ESC高血压指南2006 AHA :防治高血压的饮食管理2002美国高血压教育修订盐敏感人群(CKD、肥胖、代谢综合征等)从RASI的基础上限纳金属钍到5085mmoom对ESRD和透析患者的盐作用， 法国de Rein Artificiel in Tassin中心的经验：盐限制和长时间透析(24h/w )，高血压的发生率为2% (不使用降压药)，20年成活率为43%

8、(n=445 )218例中只有9例需要降压药，死亡率为2/1000患者年，Ozkahya M，et al. NDT 2006。 21: 3506、卡拉ra b、凯迪内特1992； 41: 1286、限盐和充分透析降低高血压、提高成活率、干预内源性强心氰苷类为高血压治疗开辟了新途径，葡萄酒类似物rostafuroxin有效降低盐易感性高血压大鼠血压， 蟾蜍毒素拮抗药resibufagenin经证实可有效降低实验动物高血压的231:215，在醛固酮拮抗剂作用、高盐摄入可增加醛固酮高血压的作用、盐正平衡态下，醛固酮可增加心肌纤维醛固酮增加人内皮细胞球的僵硬度， 有效降低无尿透析患者的血压，不明显增加

9、高钾元素血症，Gross E，et al. AJKD 2005 46: 94，Saudan P，et al. NDT 2003。 18: 2359、哈斯萨in s、et al. NDT 2003； 18: 2364、CKD交感神经活性过度增加、CKD自律神经过度活性化、儿茶酚胺生成增加吞噬细胞球产生儿茶酚胺、后者放大炎症反应CKD时交感神经活性化和肾脏儿茶酚胺增加可能与微炎症反应有关，Flierl MA，et al. Nature 2007； 449:721、Himmelfarb J、et al. KI 2002； 62: 1524、CKD儿茶酚胺水平提高，肾脏生成的一种肾酶催化剂(renal

10、ase )调节循环儿茶酚胺水平，不足时儿茶酚胺半寿期延长儿茶酚胺水平预示透析患者心脏性死亡，Li G，et al.cirr 105: 1354，-受体阻滞剂交感神经活性过高，动物实验显示-受体阻滞剂能减轻肾功能衰竭大鼠心肌毛细血管新一代受体阻滞剂(卡维地洛，nevibolol )，改善心功能，对代谢不良作用少，Amann K，et al.449336022 70: 1905、CKD时的钙磷代谢损伤、CKD磷和维生素d代谢损伤、血清磷水平对CKD和非CKD心脏病患者CV死亡风险蛋白影响CVD的反应历程尚不清楚，磷对活性维生素d、细胞球钙元素调控、 FGF23与Klotho的相互作用DOPPS :

11、可能参与血液钙元素的112:2071、Gutierrez OM、et al. NEJM 2008； 359: 584，高磷血症的处理：限制磷的摄取，K/DOQI为CKD 5期伴有高磷血症者的每日磷摄取量为8001000mg蛋白质摄取量为1.2g/Kg/d (磷10001400mg，40患者的磷摄取量为10000 ) 蛋白质比为1216mg的磷/g蛋白质，磷结合剂为钙元素磷结合剂，饮食限制仍不能特罗尔血磷水平时，磷结合剂使用钙元素磷结合剂(碳酸钙元素、冰乙酸钙元素、柠檬酸钙)结合磷需要pH5.0冰乙酸钙， 其溶解度比碳酸钙元素大1000倍的碳酸钙元素键2.5mg磷)、磷结合剂、含磷钙元素的磷结合

12、剂、含钙元素的磷结合剂时，每天的元素体钙元素摄取量为1500mg (含冰乙酸钙元素元素钙25、含碳酸钙40) iPTH150pg/停用ml的血管钙化者不使用血磷过高者(防止CaP过高)，不含钙元素的磷结合剂、碳酸镧会降低血磷，而高钙元素血症的发生率是碳酸钙元素盐酸聚丙酰胺Renagel (Sevelamer ) 较明显低的Renagel增加了网酸负荷，NDT，2004(S1):S19，Renagel对血透患者冠状动脉钙化有作用，多中心，随机对照研究将129例最近开始血透的患者随机分为Renagel和含钙元素磷粘合剂治疗组。入组和随机后6、12、18个月行EBCT的2组基线冠状动脉钙化分数(CA

13、CS )为零的患者虽然没有进行性上升到CACS30基线CACS30者的CACS，但含钙元素磷粘合剂组上升更快，Kidney Int 2005 68: 1815，图平均冠状动脉钙化评价，Renagel对血透患者预后的影响(DCOR研究)，观察2100例维持性血透患者，观察3年， Renagel和含磷粘接剂对预后的影响比较两组患者总死亡率无显著性差异的65岁以上子组用Renagel治疗者死亡率1: 704，CKD 5期患者应用含磷粘接剂，K/DOQI为患者的嗜好、顺应性、合并疾病、副作用、价格， 血磷和CaP (55mg2/dl2 )的联合特罗尔和钙元素摄取量，建议综合考虑透析患者的iPTH150

14、pg/ml的重症血管钙化者不应该应用含钙元素的磷结合剂，透析时间是除磷的主要因素，法国Tassin中心是血液透析56h 此次，ADVANCE报告了一周3次高磷血症18，78h /次，一周3次高磷血症10天透析3h也能提高除磷，并能中止磷结合剂夜间透析，研究了钙元素模拟剂对冠状动脉钙化的作用，研究了伴有继发性甲状腺机能亢进的肾透析患者， 将iPTH300pg/ml、Ca8.4mg/dl、CAC积分30随机分为标准治疗组(n=165，柔软接触剂量的活性维生素d治疗)。 西那卡栓标准治疗(n=165 )观察1年主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比，高级研究西那卡栓对各主要残奥仪表的影响，高级研究cac积分(基线磷水平修正)，高级研究治疗差异的中位数Favors Control Group 有机体积、体积、中等体积、原子体积、水平体积， 总控制基础建设差异95 % ci (cification change )，高级研究：结