滋养细胞 PPT课件

1、1,滋养细胞疾病葡萄胎,2,病 历 资 料,3,一般资料：患者刘淑英，女性，51岁，汉族，已婚，工人。 主诉：主因发现妊娠滋养细胞肿瘤5个月，化疗四个疗程后，要求手术于 2011-06-20 9：10入院。 现病史：第一次入院情况：主因停经2个月，阴道出血20天加重5小时于2010-11-23 入院。入院后急行清宫术，术中清出似胎盘绒毛组织，送病理，术后予抗生素、促子宫收缩治疗，手术顺利，术后第二天复查B超：未见异常。病理回报：（宫内组织） 胎盘绒毛组织，部分绒毛高度水肿。术后第三天出院。出院诊断为：难免流产,4,第二次入院情况： 患者主因停经42天，发现宫外孕1天于2011-1-4 入院。

2、入院前一天在我院行B超提示：右附件区混合性团块， HCG值970.3mIU/ml （11-1-3） 入院后初步诊断为异位妊娠， 给予药物杀胚，患者复查3次血HCG值1007.00mIU/ml （11-1-7） 、933.3（11-1-7）mIU/ml、907.00mIU/ml （11-1-11） 、 B超（2011-1-10）子宫正常大小，宫颈管内低回声占位，双附件区未见明显异常。 胸部CT平扫（与2010-11-9日片比较）：双肺野散在多发小结节影，转移 瘤不除外， 左肺下叶下舌段炎症。 肝胆CT结果回报：肝内多发低密度病变，胰头饱满，密度稍低。 MRI检查提示肝右叶前段斑片状异常信号影，不

3、除外占位性病变，建议增强 扫描，胰头稍饱满。 修正诊断：1 .妊娠滋养细胞肿瘤. （期别？）2 肺转移。 2011-1-15予患者EMA-CO方案，同时给予保肝、止吐等治疗，化疗两个疗程。 化疗后血HCG值641.9mIU/ml （11-1-18） 。 129mIU/ml （11-1-25） 、13.97（11-2-2）mIU/ml、小于0.1mIU/ml （11-2-7）。,5,6,子宫增大，肌壁回声欠均匀，血流分布未见异常，宫腔内至宫颈管内口处可见788652mm混合性团块，双附件区未见异常。 提示：宫内混合性团块，建议查血HCG,7,本次入院情况： 患者自上次出院后曾于省四院行两次化疗E

4、MA-CO方案，化疗后一般情况可，无明显恶心、呕吐，无头晕、乏力、眼黑，未诉咳嗽、咳血等不适，定期复查血HCG，均小于0.1mIU/ml，曾就诊于北京协和医院，建议其手术治疗。现患者要求手术，门诊以“妊娠滋养细胞肿瘤（四次化疗后）”收入院。,8,本病例诊断回顾,诊断依据： 1. 停经2个月，阴道出血20天 2. PV：子宫增大 3. B超提示宫内混合性团块 4.清宫后（宫内组织） 胎盘绒毛组织，部分绒毛高度水肿。（2010-11-23） 5. 清宫6周后 HCG值：970.3mIU/ml （11-1-3） 1007.00（11-1-7） 933.3（11-1-7） 907.00（11-1-11

5、） 6. 胸部CT平扫（与2010-11-9日片比较）：双肺野散在多发小结节影，转 移 瘤不除外，左肺下叶下舌段炎症。 7.肝胆CT结果回报：肝内多发低密度病变，胰头饱满，密度稍低。,9,10,11,本病人分期及高低危评价,根据患者MRI提示肝脏转移 肿瘤分期为期 年龄大于40岁1分，末次妊娠葡萄胎0分， 妊娠终止于2010-11-23，开始化疗于2011-1-15，间隔54天超过7周，评2分， 原始HCG无法考证， 肿瘤最大直径CT（小）未提示，转移至肝脏评4分， 转移瘤数目至少在4个以上评2分。 共评9分（至少） 诊断：妊娠滋养细胞肿瘤 期 （高危）,12,本病例诊断回顾,误诊分析： 1.

6、第一次住院（入院后未查胸片） 病理结果回报为绒毛高度水肿，未给予充分重视 2.第二次住院后胸片异常，结合HCG异常呈平台状达7周，均支持葡萄胎诊断。 .,13,关于葡萄胎的 诊断,14,一.发病率,葡萄胎的发生率各家报道不一, 宋鸿钊教授的调查为1：1290次妊娠。有报道完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的发生率分别为1：1695 和1：1945 次妊娠 。,15,二.发病机制,人类有一小部分基因仅从父系或母系的遗传等位基因中转录而来,而另一方的等位基因则沉默,这种现象称为基因组印迹。细胞遗传学上CHM多数为空卵受精的孤雄起源,具有双倍体染色体,而PHM为正常卵细胞的双精受精,具有三倍体染色体,主要核

7、型为69XXY、69XXX 和69XYY。异常基因组构成了CHM的发病基础,即缺失母体基因组, 而仅伴随着父体基因组的复制。,16,三.诊断：葡萄胎的临床症状,停经后阴道不规则出血和腹痛 水泡状胎块排出 妊娠剧吐 妊娠高血压综合症 甲亢 咯血、呼吸衰竭,17,临床特点,18,三.诊断-葡萄胎的体格检查及辅助检查,1.子宫异常增大 2.卵巢黄素化囊肿 3.血清hCG异常升高 4.盆腔超声检查 5.肺部胸片或CT检查 6.免疫组化,19,B超检查:无妊娠囊及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈现蜂窝状、落雪状改变。,20,21,PHM在超声声像上的表现为:胎盘的局灶性囊性变和孕囊横径与

8、前后径比例失调,22,23,肉眼观察： 绒毛组织全部变为 葡萄状组织,24,组织学镜下见葡萄胎是由大量的无血管的绒毛和滋养层细胞的增生构成的。,25,这是三倍体部分性葡萄胎大体标本。可见散在的葡萄样的肿物侵入表面看起来相对正常的胎盘组织内。,26,胸片,肺部结节状阴影， 棉球状或团块状。 转移灶以右下肺多 见。,27,90年代北京协和医院的资料表明正位和侧位胸部X线和肺CT比较，前者发现葡萄胎肺转移的漏诊率为30-40%。主要是由于胸部X线分辨率较肺CT差，心影、纵隔影和横隔影的干扰之故。所以现在北京协和医院主张凡是经济条件允许的葡萄胎患者应该常规作肺CT检查。,胸部X线和肺CT,28,诊断-

9、免疫组化测定,已知印迹基因的表达可以在葡萄胎的早期鉴别诊断CHM 和PHM,根据PHM 存在功能性的母源性基因拷贝,而CHM缺如。CDKN1C 是母源性印迹基因,在正常胎盘、绒毛滋养细胞、绒毛间叶细胞、绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中均有表达,免疫组化发现P57KIP2 在CHM 的绒毛滋养细胞和绒毛间叶细胞中不表达,在绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中表达,PHM则是正常表达。HL2DA2 是另一个母源性印迹基因,在PHM 中存在,而在CHM 中缺如。,29,妊娠滋养细胞疾病的 治疗,30,31,治疗清宫,1. 清宫： 清除宫腔内容物,32,1.一般采用吸宫术 2.在输液、配血的条件下 3.充分扩张宫颈管、选

10、用大号吸管 4.大部分宫内物刮出后，轻柔刮宫，刮出物选取宫腔内及近种植部位组织送病理。 5.在宫口充分扩张，大部分宫内物刮出后，才可使用缩宫素，以免滋养细胞进入宫壁血窦。 6.子宫体积在12周妊娠大小者清宫一次即可，大于12孕周者可考虑于第一次清宫后一周行第二次清宫 7.每次清宫刮出物均送病理。,治疗清宫注意事项,33,治疗关于清宫次数,在国外，近20年来多主张清宫1次即可。在国内以往多主张清宫2次。因为过多的吸、刮宫，不但损伤大，出血多，易发生感染，而且对以后的妊娠增加不利因素。 更为严重的屡次清宫可能使子宫内膜的血管内皮和基底膜损伤，有缺陷，致使葡萄胎组织易于穿越屏障侵及子宫肌层及血管，促

11、使侵蚀性葡萄胎的发生。再加上现在葡萄胎的诊断时间明显提前，所以，北京协和医院主张葡萄胎清宫次数不宜多，子宫体积在12周妊娠大小者清宫一次即可，大于12 孕周者可考虑于第一次清宫后一周行第二次清宫。对于年龄大，没有生育要求者可以考虑行子宫切除。,34,治疗手术治疗, 葡萄胎患者并不常规行子宫切除术。年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，保留卵巢。 黄素化囊肿可在B超或腹腔镜下穿刺抽液,35,葡萄胎 预防性化疗,36,治疗-预防性化疗 关于葡萄胎恶变的流行病调查,葡萄胎恶变现在普遍称为妊娠滋养细胞肿瘤(Gestational Trophoblastic neoplasia GT

12、N)。 葡萄胎的类型不同恶变率也明显不同。CHM比PHM有明显的恶变倾向。其发生率在不同的地区报道也有所差异，Berkowitz等综合文献得出CHM恶变率为18%-28%，PHM为2%-4%。在美国CHM恶变率一般在20%左右，PHM恶变率在5%左右。在恶变的患者中，70%-90%为侵蚀性葡萄胎;10%-30%为绒癌。而英国报道的CHM的恶变率只有6%。,37,治疗预防性化疗,支持方 Kim等进行的前瞻性随机研究认为,对有恶变高危因素的葡萄胎患者行预防性化疗,侵蚀性葡萄胎的发生率可从47%降至14%。 Berkowitze等亦认为,对有高危因素的患者进行预防性化疗,恶变率可从39.8%降至11

13、%。因此,对有恶变高危因素的葡萄胎患者进行预防性化疗是十分必要的。,38,反对方 有学者认为预防性化疗有很大副作用，不能完全预防葡萄胎恶变。而且葡萄胎恶变后对化疗非常敏感，若有良好的随诊制度和敏感的检测方法，高危葡萄胎患者不用预防性化疗，密切检测患者临床病情和血清hCG及超声的变化，等恶变后再给与化疗。,治疗预防性化疗,39,目前国内外多主张通过对葡萄胎患者恶变可能性的评估后,对高危人群进行选择性预防化疗。这样既可以降低恶变率,又可以避免低危人群承受不必要的化疗。,预防性化疗 支持？ 反对？,40,1.年龄40岁，(或18岁 ) 35 岁,恶变率为30 %; 40岁,恶变率为37 %; 50

14、岁,恶变率为56 % 2.子宫明显大于孕周（比实际停经天数大4周）, 子宫体积明显大于停经月份或并发黄素化囊肿(直径6 cm)时,恶变率可高达40%50%。 3. hCG值 1 l05 miu/ml 高滴度(-HCG 105U/ L) ,恶变率31.10 %;中滴度(103U/ L 6cm 5. 清宫所见为小葡萄 大水泡,恶变率0 ;小水泡(d 1 cm) ,恶变率22.19 %。 6.伴有甲亢、妊娠期高血压综合症 7.随诊有困难，或曾有葡萄胎史等。 重复葡萄胎、持续性葡萄胎局部侵犯和远处转移的发生率增加34倍,预防性化疗 关于葡萄胎恶变的高危因素,41,预防性化疗 方案,预防性化疗以单药方案

15、为宜,可选用5-氟尿嘧啶、氟脲苷、更生霉素或甲氨喋呤,用药剂量和方法与正规化疗相同,一般情况至血hCG 转为阴性。 预防性化疗并不能完全阻止葡萄胎恶变，所以化疗后仍需严密随访。 预防性化疗的起始时间和疗程尚不统一,临床报道从清宫术前3 天到术后3 周内不等,多持续12 疗程。,42,葡萄胎的预防性化疗 实用妇产科杂志2008 年12 月第24 卷第12 期,43,单药化疗 间隔/d （12 14） 5-FU：28 30 mg /kg d 或FUDR：28 mg /kg d？,治疗-预防性化疗 方案,44,2000 年使用含5-FU方案治疗403 疗程，占当年氟化嘧啶类药物化疗疗程的96.9%；

16、2005年使用含FUDR方案化疗558 疗程，占当年氟化嘧啶类药物化疗疗程的95.1%。 2000 年以含5-FU 方案治疗为主，2005 年以含FUDR方案为主。 与5-FU 相比，FUDR具有更强的子宫组织亲和力，静脉输注FUDR后子宫内5-FU 浓度较高。前期研究表明，FUDR单药或联合化疗治疗GTD的疗效与5-FU 单药或联合化疗相当，GTD 治愈率达91.9%(68/74)，对其他药物耐药或晚期病例也有满意疗效。北京协和医院已用大剂量、恒速静脉输注FUDR方案基本替代了5-FU方案。,我院氟化嘧啶类药物治疗妊娠滋养细胞疾病的不良反应回顾性分析 蔡乐1，朱珠1，万希润2，杨秀玉2（1

17、北京协和医学院- 中国医学科学院北京协和医院药剂科，2 北京协和医学院- 中国医学科学院北京协和医院妇产科）,关于药物选择,45,我院氟化嘧啶类药物治疗妊娠滋养细胞疾病的不良反应回顾性分析 蔡乐1，朱珠1，万希润2，杨秀玉2（1 北京协和医学院- 中国医学科学院北京协和医院药剂科，2 北京协和医学院- 中国医学科学院北京协和医院妇产科）,46,氟化嘧啶类药物主要不良反应,氟化嘧啶类药物的主要不良反应为胃肠道反应和骨髓抑制，化疗前可常规使用5- 羟色胺受体拮抗剂防治恶心、呕吐，若仍不耐受，可加用安定、甲氧氯普胺及地塞米松等缓解。 伪膜性肠炎是氟化嘧啶类药物可能引起的严重甚至致命的不良反应，临床中

18、患者应用该类药物腹泻每天超过4 次，应立即停止化疗并做相应处理，腹泻多出现在患者出院后的化疗间期。 应隔日监测血常规，根据血象、体温及有无出血倾向等采取措施，如使用人粒细胞集落刺激因子或输血等治疗严重骨髓抑制，合并发热者可使用抗生素和解热镇痛药等。,47,关于葡萄胎后 滋养细胞肿瘤,48,葡萄胎排出后8 周, 阴道不规则流血持续不断,子宫复旧不佳, 增大而柔软, 或具有阴道转移结节或咯血等症状; HCG 水平持续上升、降而复升, 即可确诊, 而组织学和放射学检查不是必要的。,目前统一的诊断标准为2000年FIGO制定的诊断标准: 凡是符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠即可诊断恶变:

19、 葡萄胎清宫后每周测定hCG。若hCG 测定4次呈平台状态(士10%)，并持续3周或更长时间，即在第l、7、14、21天; hCG测定3次升高(10%)，并至少持续2周或更长时间，即在1、7、14天; hCG水平在清宫6个月或6个月后仍然未转阴。,关于葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断,49,治疗-恶变后化疗方案,联合化疗: 当肿瘤出现多处转移或WHO预后评分为中高危患者,应采用两种或两种以上的药物联合化疗。以5-氟尿嘧啶为主的联合化疗方案可作为首选的联合方案,研究表明,5-氟尿嘧啶联合更生霉素或消瘤芥治疗中、高危患者,完全缓解率可达80%。 按照患者诊断时的临床期别与预后评分，由临床医师选用以下方案：

20、 1）5-FU/FUDR单药化疗：用于初治侵葡期/ 绒癌期患者； 2）5-FU/FUDR 更生霉素（KSM）（简称二联疗法）：用于初治侵 葡 - b 期/ 绒癌 - a 期和耐药的侵葡 - 期/ 绒癌期患者； 3）5-FU/FUDRKSM依托泊苷（VP-16）（简称三联疗法）：用于初治侵葡期/ 绒癌 b - 期和耐药的侵葡期以上/ 绒癌期以上患者。一般各方案于第1 天化疗时，提前3 h 加用长春新碱2 mg，静脉推注；含5-FU的二联疗法疗程可为68 d。,我院氟化嘧啶类药物治疗妊娠滋养细胞疾病的不良反应回顾性分析 蔡乐1，朱珠1，万希润2，杨秀玉2（1 北京协和医学院- 中国医学科学院北京协

21、和医院药剂科，2 北京协和医学院- 中国医学科学院北京协和医院妇产科）,50,EMA/CO化疗方案,1984年Bagshawe首先提EMA/CO化疗方案(足叶乙甙、甲氨喋呤、放线菌素D、环磷酰胺及长春新碱)用于治疗高危及耐药的滋养细胞肿瘤患者,随后多中心临床治疗结果认为,对于高危及耐药患者,EMA/CO治疗的完全缓解率可达6080%。如果患者对EMA/CO发生耐药,亦可以顺铂及足叶乙甙替换EMA/CO中的环磷酰胺与长春新碱,从而提高缓解率。,51,治疗-化疗方案,EMA/CO本方案包括EMA和CO两部分 EMA: 第1天, VP-16 100mg/m2+NS 300mL静点1h, KSM（更生

22、） 500g+5% GS 200mL静点1h, MTX 100mg/m2+NS 30mL静推,MTX 200mg/m2+NS 1000mL静点12h。 补液25003000mL,记尿量(应大于2500mL/d),口服小苏打1g qd,测尿pH值bid(应保持大于6.5)。 第2天,KSM 500g+5% GS 200mL静点1h, VP-16 100mg/m2+NS 300mL静点1h, CVF 15mg+NS 4mL肌注(自开始静推MTX后24h起,每12h1次,共4次)。 第37天休息 CO: 第8天,VCR 1mg/m2+NS 30mL静推, CTX 600mg/m2(或IFO 1600

23、1800mg/ m2)+NS 500mL静点2h。 补液15002000mL。 第15天重复下一疗程化疗。,52,化疗间期,化疗间期通常指停用化疗天数,而不是本次化疗第1 天到下次化疗第1 天的时间间隔。对于52Fu 加放线菌素D这样每疗程化疗天数比较长的方案而言 只有EMA/CO方案特殊 实用妇产科杂志2009 年5 月第25 卷第5 期妊娠滋养细胞肿瘤的化疗管理 万希润 (北京协和医院,北京100730),53,停止化疗的指征,FIGO 对低危GTN 患者停止化疗的指征为: HCG正常后至少巩固化疗1 疗程; 对于HCG 下降缓慢或病变范围广泛者, HCG 正常后可给予巩固化疗2 3 疗程

24、。 高危GTN 患者停止化疗的指征： 首先推荐症状体征消失、转移灶消失及每周测定1 次血HCG、连续3 次阴性后再巩固2 3 个疗程。但在患者和家属充分知情的前提下, 对有良好依从性的患者也可采用FIGO 妇科肿瘤委员会推荐的停药指征: 初治规范的患者血HCG阴性后继续巩固化疗3 个疗程。,实用妇产科杂志2009 年5 月第25 卷第5 期重视妊娠滋养细胞肿瘤诊治 的规范化 向 阳( 北京协和医院),54,妊娠滋养细胞疾病治疗后的疗效评价标准:,(1)完全缓解:每周测定1次血清-hCG,连续3次正常;临床症状消失;转移灶消失(包括盆腔超声检查、胸部X线摄片或肺CT、肝CT等) (2)部分缓解:

25、血清-hCG水平呈对数下降,但未降至正常;临床症状好转;可测量病灶缩小50%以上。 ( 3)病情稳定:血清-hCG水平下降或上升不超过10%;临床症状无明显变化;可测量病灶缩小不到50%或增加不超过25%。 (4)疾病进展:血清-hCG水平上升;临床症状加重;可测量病灶增加超过25%或出现了新的病灶,55,滋养细胞肿瘤的 手术治疗,56,妊娠滋养细胞肿瘤-手术治疗的价值？,过去对妊娠滋养细胞肿瘤均采用手术切除子宫的方法,效果差,尤以绒癌为甚。 自上世纪60 年代开始,随着一系列有效化疗药物的应用,GTN 的治疗效果已有了明显的提高。手术在GTN 中已退于次要的地位。 但是,在一些特定的条件下,

26、手术切除子宫原发灶及转移瘤对GTN 患者仍然具有重要的应用价值。如对低危无转移GTN患者,子宫切除术能减少所需化疗药物的总量;另外,手术治疗对控制该疾病的并发症以及处理耐药患者方面均具有非常重要的地位。,57,特定的条件？,1 . 大出血 对于子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血的GTN患者, 急诊行全子宫切除术。然而,急诊手术风险大、死亡率高,且使尚未生育患者丧失生育功能,所以及早诊断至关重要,早期化疗非常重要。 （万小云. 手术在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的价值 J . 实用妇产科杂志, 2009, 25( 5) : 265.）,58,特定的条件？,2. 无生育要求的低危无转移GTN 患者 化疗

27、作为GTN 主要的治疗手段,其毒副反应也是很明显的,比如骨髓抑制、肝肾功能损害、胃肠道反应等,影响了很大部分患者的生活质量。 因此,对于低危无转移且无生育要求的患者,为缩短化疗疗程,减少化疗的毒副反应,可选择切除子宫。Suzuka 等认为对无转移无生育要求的低危GTN 患者,辅助性子宫切除能明显降低化疗药物的总剂量,可作为首选的治疗方法。在新版Novaks 妇科学中,子宫切除在期无生育要求的GTN 患者的治疗中成为主要治疗手段。 （万小云. 手术在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的价值 J . 实用妇产科杂志, 2009, 25( 5) : 265.） 王玉存病例：评分5分，低危，48岁，首选,59,特

28、定的条件？,3.耐药、复发患者 耐药：血HCG下降不显著的定量标准及观察疗程数无一致看法,多数认为经23 个疗程化疗后出现血HCG下降在1 %10 %范围内,提示有耐药可能。 复发：如果治疗后血HCG连续3 周阴性,其他检查提示病灶消失3 个月后,出现血HCG升高或其他检查发现新病灶则提示复发;若1 年后出现上述情况为晚期复发 对耐药、复发性GTN 患者,化疗同时施行子宫全切术是有效并且安全的。对GTN 患者行保留子宫的子宫病灶切除术,在手术前必须全面评估排除其他部位转移,对子宫病灶通过彩超、MRI、腹腔镜等检查综合判断,病灶必须局限,并且术中行快速冰冻切片检查以评估手术切缘情况,对低水平HC

29、G的小病灶(通常直径小于23 cm) 比大病灶容易切除干净。 （万小云. 手术在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的价值 J . 实用妇产科杂志, 2009, 25( 5) : 265.）,60,特定的条件？,4. 特殊类型 对于胎盘部位滋养细胞肿瘤( PSTT)特异性病理表现为中间型滋养细胞增生,因此,对化疗不如其他GTN感,长期以来手术一直是治疗PSTT 的首选方法。 上皮样滋养细胞肿瘤( ETT) ,对治疗GTN 的常规化疗并不敏感，手术可作为首选治疗方式。,61,治疗-手术时机的选择,Suzuka等认为,对于低危无转移的患者,手术应选择在第1 个化疗疗程结束后的2 周内。术前少数几个疗程的化疗,可

30、减少子宫充血情况及肿瘤的供血,既可以减少手术的风险,彻底清除病灶,也减少了手术时癌细胞扩散的可能。 对于复发及耐药的患者,如手术指征明确,需及时手术治疗。PSTT 一经诊断,尽早进行手术。 对于ETT ,有学者认为患者经诊断性刮宫确诊后,也应立即进行子宫切除术。,62,GTN 手术-小结,无生育要求的低危无转移GTN 患者,经短疗程化疗后行子宫切除术,以缩短治疗时间、减少化疗疗程数; 对局限于子宫的耐药病灶,可根据对生育的要求与否而行子宫全切除术或保留子宫的子宫病灶剔除术; 对于子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血的GTN 患者,急诊行全子宫切除术; PSTT、ETT 手术为首选治疗方式。,63

31、,葡萄胎患者 (50岁以上),64,50岁以上葡萄胎患者,50岁以上的妇女,偶有排卵,同样可能妊娠,但此年龄段一旦发生妊娠,病理性妊娠的发生率明显增高。文献报道,在 40岁的妇女中,葡萄胎恶变者占36.15% , 50岁者恶变率达56% 。说明患者年龄过大是葡萄胎恶变的重要高危因素。,冯凤芝,向阳,尹淑杰,等 40岁以上葡萄胎患者的临床和预后因素分析 癌症进展, 2003, 1: 462491 5 TowWS1 The influence of the p rimary treatment of hydatidiform moleon its subsequent course1 J Obstet Gynaecol Br Commonw, 1966,73: 54425521,65,50岁以上妊娠滋养细胞疾病,目前,许多资料证实,预防性化疗可以使侵葡的发生率下降近一半,建议对有恶变高危因素的葡萄胎