慢性阻塞性肺疾病COPD.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病,JELLYYO,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/ 或肺泡异常所导致。 慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起。慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低；随即，这些改变又会极大地削弱气道在呼气时保持开放的能力。 PS：该定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语，并且排除了支气管

2、哮喘，哮喘的气流受限是可逆的，部分患者可发展到不可逆。,COPD与慢支、肺气肿,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎：指支气管壁的慢性、非特异性炎症，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者，是COPD最常见的原因，但不是所有慢支一定发展为COPD。这个慢支炎的表述对于临床和流行病学仍然是一种有用的术语，但仅少数患者慢性支气管炎表现符合此定义。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。 PS：慢支属于临床范畴，肺气肿为病理解剖术语。,COPD与慢支、肺气肿、哮喘,COPD危险因素,慢阻肺的发病机制,发病机制,炎症反应：

3、吸烟和吸入有害气体及颗粒：引起肺部炎症反应，导致COPD典型的病理过程； 蛋白酶-抗蛋白酶失衡； 氧化应激；,炎症反应,COPD的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+细胞）增加，与气流受限程度有关； 部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期； 炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4、白介素-8、TNF-； 炎症反应在戒烟后持续存在。,COPD发病的炎性机制,Adapted from Bames TIPS 19,417,1998,炎症,气流受限,小气道疾病 气道炎症 气道重塑,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,蛋白酶和抗蛋白酶失衡,参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶：

4、 蛋白酶增加：丝氨酸蛋白酶、中性粒细胞弹性蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶、MMPs等； 抗蛋白酶减少：1-抗胰蛋白酶、1-抗糜蛋白酶、分泌型白细胞蛋白酶抑制剂、MMP1-4组织抑制剂等。 记忆方法： 酶：水解蛋白；蛋白是好东西；酶促使疾病发生。 蛋白酶升高，抗蛋白酶下降，COPD发生。,氧化应激,香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物； COPD患者内源性抗氧化物产生下降：COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢）增加； 氧化应激对肺组织的不利影响： 激活炎症基因、使抗蛋白酶失活、刺激粘液高分泌、导致糖皮质激素的抗炎活性下降。,COPD氧化应激反应,病理生理,病理（1）,中央气道（吸

5、气状态下，内径2mm的支气管） -炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞； -结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生。 外周气道（吸气状态下，内径2mm的细支气管） -炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+CD4+）、纤维母细胞； -结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎症渗出、气道狭窄。,病理（2）,肺实质（呼吸性细支气管和肺泡） -炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞； -结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成； 肺血管： 炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞； 结构变化：内膜增厚、平滑肌增生。,残气量/肺总量40%，则出现肺气肿。 发展进程： 小气道狭窄 呼气

6、费力 气排不出去 肺泡内气体、CO2出不去 残留气体多、CO2多 肺气肿的CT分型： 小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿 间隔旁型肺气肿 瘢痕型肺气肿,COPD患者肺泡排空,COPD气流受限不完全可逆的原因,可逆因素： 支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物； 中央和外周气道平滑肌的收缩； 运动时肺动态充气过度。 不可逆因素： 气道纤维化性窄； 肺泡破坏使弹性回缩力减弱； 肺泡支撑破坏使小气道关闭。,临床表现,症状,1、慢性咳嗽 ：随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2、咳痰 ：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰

7、。 3、气短或呼吸困难： 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。 4、喘息和胸闷 ：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。 5、其他 ：晚期患者有体重下降，食欲减退等。,体征,早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等； 2触诊 双侧语颤减弱。 3叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 4听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,实验室检查,（一）肺功能检查,判断气流受限的

8、主要客观指标。 1第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限。 2肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。 3一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。,（二）胸片及CT,胸

9、部X线检查： COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。 胸部CT检查： CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。,胸部 X 线正位： 肺过度充气：肺容积增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,（三）其他,血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。常见：呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒。 COPD合并细菌感染时

10、，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,诊断标准,诊断,根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV180%预计值及FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。 COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。,COPD严重度肺功能分级,PS：注意区别肺功能的阻塞性通气障碍的分级 极重度35%重度50%中重度60%中度70%

11、轻度80%,COPD综合评估,4 3 2 1,mMRC分级2级 CAT评分10分,风险（急性加重病史）,风险（气流受限分级）,2次/年,2次/年,mMRC分级2级 CAT评分 10分,注：mMRC：英国医学研究委员会呼吸问卷； CAT：慢性阻塞性肺疾病评估测试。,慢阻肺稳定期的管理,COPD稳定期管理,管理目标： （1）减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况； （2）降低未来风险：包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重期和减少死亡率。,（一）教育与管理： 通过教育和管理提高患者对慢阻肺的认识和自身处理疾病能力，更好配合管理，加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量：

12、 （1）戒烟； （2）了解慢阻肺的病理生理和临床基础知识； （3）掌握一般和特殊管理方法； （4）学会自我控制病情技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等； （5）了解赴医院就诊的实际； （6）社区医生定期随访管理。 （二）控制职业性或环境污染： 避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。,（三）药物治疗,支气管舒张剂：松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限。 （1）2受体激动剂 （2）抗胆碱药 （3）甲基黄嘌呤类（茶碱类）,2受体激动剂,短效（SABA）：沙丁胺醇、特布他林； 数分钟内起效，15-30min达峰值，疗效维持4-5h，每次剂量100-200ug（每喷100ug），24h内不超过8-12喷

13、。 长效（LABA）： 福莫特罗：1-3min起效，维持12h以上，常用剂量为4.5-9ug，每日2次； 茚达特罗可维持24h，每日1次吸入150-300ug。,抗胆碱药,短效（SAMA）：异丙托溴铵； 可阻断M胆碱受体，开始作用时较沙丁胺醇等短效2受体激动剂慢，但维持时间长，30-90min达最大效果，可维持6-8h，使用剂量是40-80ug（每喷20ug），每日3-4次； 长效（LAMA）：噻托溴铵； 选择性作用于M3和M1受体，作用长达24h，吸入剂量为18ug qd。,茶碱类,可解除气道平滑肌痉挛；改善心搏出量、舒张全身及肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎

14、作用。 监测血茶碱浓度： 5mg/L：治疗作用； 15mg/L：不良反应增加；,激素,长期吸入激素适用于FEV1占预计值%50%（级和级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者；目前多为吸入性激素联合2受体激动剂使用： 沙美特罗/替卡松粉吸入剂：早、晚各一吸； 布地奈德/福莫特罗粉吸入剂：早、晚各一吸。,磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂,PDE-4抑制剂：通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。 罗氟司特,其他药物： （1）祛痰剂（黏液溶解剂）：氨溴索、桉柠蒎肠溶胶囊、甘草口服液、乙酰半胱氨酸等； （2）抗氧化剂：羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等； （3）免疫调节剂：未得到确证； （4）疫苗：流行性感冒

15、疫苗，每年接种1次（秋季）或2次（秋冬季） （5）中医治疗。,（四）氧疗,长期氧疗的目的：使患者在海平面水平静息状态下达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。 长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征： （1）PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症； （2）PaO2为55-60mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量为1-2L/min，每日吸氧持续时间15h。,（五）通气支持： 无创通气联合长期氧疗对COPD患者有一定

16、的益处，可改善生存率但不能改善生命质量。 （六）康复治疗： 包括：呼吸生理治疗、肌肉锻炼、营养支持、精神治疗、教育等多方面措施。 （七）外科治疗： 肺大疱切除术、肺减容术、支气管镜肺减容术、肺移植术等。,慢阻肺急性加重期管理,定义,慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。 原因：最常见是气管、支气管感染； 每年急性加重2次，定义为频繁急性加重。 表现：气促加重，伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增多、痰颜色和（或）黏度改变、发热、全身不适、疲乏等。,肺功能：急性加重期不推荐行肺功能检查，因为患者无法配合且检查结果不够准确； 动脉血

17、气分析： PaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg提示呼吸衰竭；若PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30提示病情严重，需呼吸机支持； 胸部X线或CT、心电图、D-二聚体、血常规等等。,治疗,氧疗：改善低氧血症，保证氧饱和度：88-92%，氧疗30-60min后进行血气分析； 抗菌药物： 使用指征：（1）呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；（2）脓性痰在内的2个必要症状；（3）需要有创或无创机械通气治疗。,支气管舒张剂； 激素：建议口服泼尼松30-40mg/d，连续用10-14d后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药；也可静脉给予甲泼尼龙40mg qd，3-

18、5d后改口服； 机械通气； 辅助治疗：营养支持、电解质、预防其他并发症等等。,Thank You !,氨茶碱（Aminophylline）为茶碱与乙二胺复盐，药理作用主要来自茶碱。 舒张支气管平滑肌：抑制磷酸二酯酶PDE，提高细胞内环磷腺苷cAMP含量； 抗炎和免疫调节：抑制支气管粘膜的嗜酸性粒细胞浸润；抑制炎性介质，减轻气道平滑肌收缩； 增强呼吸肌收缩力：加强膈肌收缩，减轻膈肌疲劳； 兴奋呼吸中枢：增强呼吸深度，但不增加呼吸频率； 利尿作用：增加肾血流量和肾小球滤过率； 强心作用：增强心肌收缩力和增加心输出量。 氨茶碱：内源性腺苷的竞争性抑制剂。 腺苷作用于A1受体：减慢心率、阻滞房室传导、

19、抑制心肌自律性，减弱肾上腺素的心肌收缩力。A2受体：增加冠脉血流量。,药动学：口服1-2h达高峰；缓慢释放型4-6h达高峰；1日缓释剂8-12h达高峰；大部分由肾排出； 副作用：1.胃肠反应：恶心呕吐食欲减退；2.中枢兴奋：失眠、易激动；3.急性中毒：剂量过大或静脉给药速度太快，会出现恶心呕吐、腹痛、焦虑不安、失眠、重者精神失常、谵妄、抽搐、脱水、昏迷、心律紊乱（房颤）。 用法：给药速度：55-110umol/h；血压浓度：10-20mg/L。成人口服每次0.1-0.2g ，每日1g。儿童每次3-5mg/kg，不超过3次。静脉及口服均宜饭后服用。,慎用：酒精中毒、心律失常、严重心脏病、充血性心

20、衰、肺心病、肝病、高血压、甲亢、严重低氧、急性心肌损害、活动性消化道溃疡、肾病。,处理：氨茶碱：强碱性，局部刺激大，渗漏后局部红肿疼痛，注意皮肤坏死； 使用过程中出现中毒症状：立即停药，出现休克症状应立即抢救，腺苷拮抗氨茶碱引起的心血管副作用，吸氧、输血、纠正低钾血症，保护神经系统，严重进行血透。,1.血气分析功能：呼吸衰竭、酸碱平衡； 2.判断是否为动脉血：,3.判断呼吸衰竭： I型呼吸衰竭：PaO250mmHg； 吸氧状态下，先算浓度FiO2=（4nL/min+21）%； 吸氧指数=PaO2/FiO2；（单位mmHg，小于300存在I型呼衰） 重度100中度200轻度300 4.判断酸碱平

21、衡：,5.酸中毒是否合并高AG: 实际AG=Na+ - (Cl-+HCO3-)； 预计AG=(124)mmol/L； AG升高为高AG代谢性酸中毒，提示有机酸增高（乳酸、酮酸、尿毒症）； AG减少无意义； 6.高AG酸中毒是否存在代偿： AGHCO3- 若AG高，则原HCO3- =实测HCO3- HCO3- =实测HCO3- +AG =实测HCO3- +(AG12) 原HCO3- 27mmol/L提示除去AG的影响外，合并其他代碱使HCO3-升高； 原HCO3-21mmol/L提示除去AG的影响外，合并合并其他AG正常代酸使HCO3-降低；,实战演练： 46岁女性，大量饮酒后，恶心、呕吐、发热

22、入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸润影； pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L。,存在代谢性酸中毒，计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（96+18）=26 AG 12 4，为高AG代酸。 AG升高，计算潜在HCO3- 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=18+（26-12）=32，27，所以有代碱存在。 结论：高AG代酸+呼酸+代碱,初步判断：呼酸合并代酸,PS：只能是呼酸或呼碱+代酸+代碱。,1、呼吸性酸中毒： 通气障碍导致CO2潴留，一般不用N

23、aHCO3纠正，以改善通气为主。 只有pH7.20，又一时不能改善通气，可予小量碳酸氢钠4-6g，同时加强通气。 补碱公式：NaHCO3=（PaCO20.6）CO2CPKg0.0168 CO2CP：二氧化碳结合力。,3、代谢性酸中毒： 公式：碳酸氢钠mmol=【24-测得的HCO3-）0.2kg】0.6 换算：1gl碳酸氢钠=12mmol碳酸氢钠 一般一次补充5%NaHCO3：100-300ml，根据血气是否再补，避免pH7.4,2、呼吸性碱中毒： 轻度呼碱不需治疗，较重的癔病患者可用纸袋罩于口鼻呼吸，使其吸入呼出的CO2，也可吸入含有5%CO2的氧气治疗。 抽搐时可静注镇静剂。,4、代谢性碱

24、中毒： 碱中毒对机体的影响：氧离曲线左移，氧和血红蛋白的亲和力增加，在组织氧不易释放，使组织缺氧加重；碱中毒肾小管细胞酸化功能受抑制，泌氢减少，Na+、K+等排出增多，导致血容量下降，触发循环衰竭；碱中毒时PH上升，抑制呼吸中枢，加重CO2潴留，引起脑血管收缩，加重脑水肿；碱中毒时血中游离Ca+减少，引起手足抽搐，肌张力增加，肌肉震颤，神经反射亢进。 （1）氯化钾：代碱时多有低K+、低氯血症，补充氯化钾可纠正低钾、低氯，一般口服，用量按缺钾的轻、中、重每日补3、6、9g。 1gKCl=13.4mol/L Cl- （2）氯化铵：（正常Cl-测得Cl-）kg0.24=所需补充的Cl- mol 正常

25、Cl-以85mol/L计算；1g氯化铵=19mol/L的Cl- （3）精氨酸：1g精氨酸=4.8mmol Cl- 20g精氨酸可以补充96mmol的H+和Cl-，能有力纠正代碱，可以短期内（4h）大量输入，作用迅速，不含Na+，不会加重水肿或促进心衰等。 （4）补钾：24h尿量500ml以上才补钾。 所需补钾量=（正常血钾-测得血钾）kg0.4 1g氯化钾含K+，Cl-各13.4mmol/l 所需补钾量13.4=KCL（g） 举例：测得血钾为2.5mmol/l 所需补钾量=（4.5-2.5）60kg0.4=4813.4=6.6g 所以补钾3.6g+3g（每日生理需要量）=6.6g 严重缺钾每日

26、可补8-12g，但超过8g以上要通过口服给予，一般5-7天方可纠正。,支气管舒张试验判定,一、阳性临床应用：诊断哮喘、指导用药； 二、阴性的原因: 轻度气道阻塞患者，改变率不到12%； 重度气道阻塞患者，气道内大量粘液栓影响药物沉积及吸收； 对选择的舒张剂不敏感，由沙丁胺醇改为异丙托溴铵； 测试前使用过舒张剂，致使气道反应达到了极限。,支气管激发试验判定,1、协助哮喘的诊断：对于轻度哮喘患者和处于哮喘潜伏期的病人，可以早起发现和预防。 2、咳嗽变异性哮喘的诊断。 3、作为哮喘严重程度及预后的评估：气道反应性高低与哮喘严重程度相平行。 4、判断治疗效果的重要指标。,G+球菌：葡萄球菌、肺炎链球菌

27、、化脓链球菌、肠球菌； G+杆菌：炭疽杆菌、分支杆菌、白喉棒状杆菌、洛卡菌、单核细胞增生李斯特菌； G-球菌：淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌； G+杆菌：流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、伤寒/副伤寒沙门菌、鼠疫耶尔森菌、霍乱弧菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、卡他莫拉菌、百日咳鲍特菌、马耳他布鲁菌、嗜肺军团菌； 厌氧菌：G+球：黑色消化球菌、厌氧消化链球菌； G+杆：产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、艰难梭菌、双歧杆菌、牛放线菌； G-球：埃氏巨球形菌； G-杆：脆弱拟杆菌； 非典型病原菌：肺炎支原体、生殖道支原体、沙眼衣原体、梅毒螺旋体、钩端螺旋体、斑疹伤寒立克次体、恙虫病东方体； 真菌：

28、白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、卡氏肺孢菌； 原虫：阿米巴原虫、疟原虫、血吸虫等； 病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、乙肝病毒丙肝病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、狂犬病毒、冠状病毒、汉坦病毒等；,G+：如肺炎链球菌，多见于上感、青壮年肺炎，一代、二代头孢、阿奇霉素即可； 恐怖菌代表：MRSA（耐甲氧西林金葡菌），需用到顶级的万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。 G-：HAP、肠道感染、妇科感染等，如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌，普通三代头孢、喹诺酮类即可； 恐怖菌代表：铜绿（环丙沙星，特治星，舒普深，马斯平，泰能

29、，美平）； 肺炎克雷伯（泰能，美平）； 鲍曼不动杆菌（舒普深+丁胺卡那，泰能，美平）。 厌氧：消化系统的幽门螺旋杆菌、胆道感染，妇科感染，可用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、克林霉素； 支原体：支原体肺炎，儿科常用药，阿奇霉素； 立克次体：恙虫病首选多西环素（强力霉素）； 其他杂菌：可考虑喹诺酮类、阿奇霉素来解决；,肝功能不全选药策略： 主要经肾排泄，不需调整：青霉素、头孢他啶、喹诺酮类（不包括培氟沙星），亚胺培南、氨曲南、万古霉素、多黏菌素；虽氨基糖苷类经肾排泄，但肾毒性大，应慎用； 经肝、肾排泄，严重肝病时才减量：美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟；胆道感染而无严重肝病时可用； 主要经肝，但无毒性，可原量或减量使用：大环内脂类（不包括红霉素）、林可霉素、克林霉素； 主要经肝排泄，避免使用：红霉素、四环素、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑、咪康唑； 小