医院护理培训课件：《压疮的管理以及敷料的运用》

压疮的管理以及敷料的运用

2关于压疮您想到了什么：您的工作中存在哪些与压疮相关的危险？重力型：体位？病情危重限制翻身者

（压力因素持续存在时）非重力型：引流管？留置针？……

概要压疮的定义与分期压疮的防治方法新型敷料的选择和应用压疮的定义2007NPUAP(美国国家压疮专家组;国家压疮咨询委员会)压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力和/或摩擦力作用而发生的，主要在骨隆突处的局限性损伤局部组织长期受压局部缺血、缺氧 皮肤或皮下组织的坏死缺少脂肪和肌肉的骨隆突部位是压疮好发部位

压疮的发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压疮即可发生通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者(2)法国每年有30万例压疮患者(1)美国每年约有160万压疮患者(3)CitéparC.RevauxdanslaConferencedeconsensus:preventionettraitementdel’escarredel’adulteetdusujetagé.15/16Novembre2001.Textelong:Introduction.HopitalEuropéenGeorgesPompidou/index.php?pg=qualite_3

张利岩，管晓萍，刘万芳，压疮护理风险管理手册，军事医学科学出版社，2011.4

压疮的危险因素很多危险因素可以促进和加速压疮的发病：未被缓解的压力（长期受压）失禁摩擦潮湿药物副作用尤其易发生在骨头突出或软骨部位例如：骶骨和脚踝压疮发生的常见部位-仰卧位

60mmHg303045足跟部肩胛部骶尾部60mmHg303030肩/肩胛股骨粗隆足踝压疮发生的常见部位-侧卧位压疮发生的常见部位-半仰卧300mmHg45+持续不变的压力坐骨压疮的分期（2007NPUAP）

Ⅰ期:红斑期（瘀血红润期）Ⅱ期:水疱期（炎性浸润期）Ⅲ期:溃疡期（浅度溃疡期）Ⅳ期:坏死期（坏死溃疡期）可疑深部组织损伤的压疮不可分期的压疮表皮真皮皮下组织肌肉骨骼压疮的分期Ⅰ期:红斑期（瘀血红润期）压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不褪色受损处与周围组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别治疗原则:√去除危险因素√减压避免发展Ⅱ期:水疱期（炎性浸润期）表皮和部分真皮缺失，临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡无腐肉或瘀伤，此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、韧带损伤、会阴皮炎、浸渍等。瘀伤表明有可疑的深部组织损伤治疗原则：√保护皮肤√预防感染压疮的分期Ⅲ期:溃疡期（浅度溃疡期）全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，可能包含有潜行和窦道鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，表现为表浅溃疡，脂肪较多的部位可能形成非常深的溃疡，疼痛加剧治疗原则:清洁创面预防感染，促进愈合压疮的分期Ⅳ期:坏死期（坏死溃疡期）全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床局部有腐肉或焦痂，脓性分泌物有臭味，常常有潜行或窦道可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱治疗原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合压疮的分期可疑深部组织损伤的压疮局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。可有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷肤色深可能会掩盖。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能快。足跟部常见。伤口恶化很快，致多层皮下组织暴露说明:必须清创后才能准确分期压疮的分期不可分期的压疮全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期说明:必须清创后才能准确分期压疮的分期预防压疮的方法改变姿势缓解压力1保持卫生2注意营养3皮肤护理5病人宣教4改变姿势，缓解压力不要使患者向外侧身90°，因为这样会压迫大腿骨，并在原来的基础上加速压疮的进展。使患者依靠枕头向左/向右侧身30°使患者仰卧让患者保持半坐姿势根据风险评估分度值和患者耐受压力，每2－3小时改变患者的姿势。改变患者位置时，应当避免摩擦力和剪切力。利用适当的设备，让患者处于稳定、舒适的位置。利用优质的支具或患者易受风险因素的影响，可以相隔一段时间重新变换位置。使用合适的支具如患者的位置不能移动，则使用静力性支具，如泡沫垫，充气垫，充水垫以及纤维垫对于不能改变位置的高危患者，使用动力性支具，如动态床垫，流动床及流动枕头在小腿下面垫一块枕头，提升脚踝高度，避免与病床接触使用抗压疮支具可以通过在大面积上分散压力，从而减缓压疮的程度，并减小不同支点的上的压力强度、摩擦力和剪切力

使用合适的减压敷料

保持卫生混合型失禁使压疮发生的风险增加一倍梳洗以及每天更换纱布，保持患者身体干净更换床褥意味遵循接触和肢体抬高方法规章，减少摩擦和剪切。每天都要完成盥洗无论患者何时弄脏，都要进行会阴的清洁：以温热水清洗，不要用力摩擦彻底清洗轻轻拍干，不要摩擦皮肤，并避免使用粗糙的毛巾保持患者的干燥和清洁补充不足营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养无炎症患者：能量35-40kcal/kg/日蛋白质1.5-2.0/kg/日糖类能量日摄入时的50%-55%脂类35%炎症患者：能量40-45kcal/kg/日蛋白质1.5-2.5g/kg/日糖类能量摄入量的50%-55%如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂23病人宣教降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可使压疮的发生率由23.2%降至4.7%所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮预防的教育项目应包括下列内容：1）压疮的病因和危险因素2）危险因素评估工具3）皮肤状态评估4）选择和使用不同的压力缓冲垫5）制定并执行病人个人皮肤护理计划6）演示减少皮肤破损的不同体位7）介绍如何对病人的资料进行精确记录24皮肤护理皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能：如皮肤保护膜、造口护肤粉保持皮肤清洁干燥,可增强皮肤的抗摩擦力每天早晚擦洗受压部位失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁新型敷料的应用与预防—保持皮肤的完整性，可用水胶体敷料、泡沫敷料、25美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压压疮护理常见误区消毒剂消毒伤口按摩受压部位保持伤口干燥使用气垫圈使用烤灯压疮0期1期2期如无感染:使用藻酸盐和泡沫如有感染:使用舒创宁和泡沫

+3期

+不同阶段压疮使用不同的产品4期I期压疮防治的敷料选择改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度常规预防压疮－－泡沫敷料，水胶体改善受压部位的微循环通过压电效应，改善皮肤血供特别适合皮肤状况差，长期卧床，手术准备的患者术中预防压疮：水胶体敷料(超薄水胶体敷料，压边水胶体敷料)泡沫水胶体Ⅱ期压疮的治疗未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎敷料选择

--水胶体敷料(超薄水胶体敷料，压边水胶体敷料)--泡沫敷料换药间隔2-7天敷料选择--创面破损或渗液较多，泡沫敷料、藻酸盐敷料Ⅱ期压疮的治疗伤口评估：大小：4*5cm，渗出量多并有异味，75%红色组织，25%黄色腐肉，潜行大约11CM, 无其他生理疾病。患者：男性，王*东，51岁，革命伤残军人，下肢行动不便，骶尾部出现三期压疮。有潜行和窦道。Ⅲ期压疮的治疗1、碘伏消毒创面周围皮肤8cm，生理盐水清洁创面，清创胶涂抹创面，填塞腔隙。伤口处理过程：Ⅲ期压疮的治疗2.在伤口最深处撒上藻酸盐粉，加快肉芽组织生长。3.泡沫水胶体敷料密闭生长，能有效减压和防止细菌通过，给创面提供最适宜环境，加快愈合。Ⅲ期压疮的治疗再次换药的时候觉得创面有点湿，用藻酸盐片填塞，吸收多余渗液，抗菌，促进肉芽组织生长泡沫水胶体覆盖，继续观察Ⅲ期压疮的治疗治疗第33天，创面全部愈合，愈合创面皮肤脆弱，预防再次损伤，做好保护措施Ⅲ期压疮的治疗创面继续保护、减压、预防。选择用无边泡沫敷料，用低敏性无纺布胶带固定。大约5-7天更换。Ⅲ期压疮的治疗泡沫敷料保护一周后病人家属传回的照片。皮肤接近正常颜色。历时大约41天。Ⅲ期压疮的治疗如何正确的选择敷料？1.根据渗出量选择敷料的吸收能力2.根据创面大小选择敷料尺寸3.根据创面深度选择辅助敷料种类4.根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎5.根据创面位置选择敷料的形状、薄厚6.根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式理想的敷料湿性愈合环境针对伤口类型和皮肤状况选择合适的敷料伤口处于愈合阶段哪一期渗液多少周围皮肤状况健康病变感染无痛换药换药无残留保持湿性环境，促进伤口愈合吸收过多的渗液允许气体交换阻止细菌通过伤口愈合理论的发展1958年，奥兰（Odland）发现：保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些1962年，英国皇家医学会Winter博士在证实：伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上20世纪90年代初，Turner报告：持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。Wheedland的研究也表明湿润环境下伤口不结痂，而结痂会阻碍表皮细胞迁移据权威统计资料报告：从1962年伤口湿润环境愈合理论的提出到1990年后相关文献增多，1998年达高峰，2000年-2002年文献有所减少，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界所接受。目前，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界所接受。湿性环境加速伤口愈合调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面神经末梢，减轻疼痛新型敷料的种类透明薄膜敷料水胶体敷料水凝胶藻酸盐敷料泡沫类敷料银离子敷料液体敷料伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看伤口的愈合需要什么。泡沫敷料的组成及作用:1.由含有CMC的医用聚安酯3D发泡而成---快速吸收，大量吸收，垂直吸收;2.可单独使用或结合背衬层(细菌的屏障);3.吸收渗液量非常大（自身重量的20倍）;4.吸收的同时能马上蒸发湿气泡沫敷料能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，可防止周围皮肤浸渍，吸收渗液后向内膨胀，与创面贴服，保持伤口局部湿润柔软，可均匀分散压力不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然显著带粘边泡沫敷料表层的PU半透膜或水胶体，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换；隔水功能，使患者的日常生活不受干扰，比如淋浴，出行等。泡沫敷料特点（压边水胶体/超薄水胶体/泡沫水胶体）主要成分：组成：三种亲水性胶体成分（羧甲基纤维素钠（CMC）、果胶、动物胶）+透明聚乙丁烯主要作用：吸收渗出液形成凝胶，保持湿润，支撑创面，保护伤口；促进上皮细胞的爬行。水胶体敷料特性功能吸收渗出液，形成凝胶保护暴露的神经末梢，减轻疼痛；支撑创面；保持创面适宜的温度和湿度。良好的粘性粘贴牢固，但又易于去除，低敏性。薄，柔软，有弹性贴合紧密；活动自如；病人舒适。表面有1cm2小方格便于伤口测量和描记，记录换药时间。水胶体敷料特性功能智能半透膜：坡形边缘根据渗出液的量调节潮气蒸发量。保持最佳湿润环境；允许水蒸气散发；阻隔细菌入侵；降低厌氧菌感染的危险；使用敷料后可以淋浴；隔绝伤口异味，维护病人自尊和社会角色。颜色改变指示——交通灯效应及时显示敷料更换的时机。费用经济缩短治疗时间；减少换药次数；节约敷料用量和护士老师的时间。（压边水胶体）水胶体敷料特性功能表面光滑没有表面摩擦力：延长粘贴时间；降低治疗费用。表面可以擦拭：防止敷料被污染。柔软如皮肤。半透明不必去除敷料即可观察伤口。无接触应用单片灭菌包装，佩戴手套时也方便使用。任意剪裁可以适合各种困难部位的应用，如手掌、脚趾等。（压边水胶体/超薄水胶体）水胶体敷料（藻酸盐片/藻酸盐条/藻酸盐粉）快速、大量吸收伤口渗出液藻酸盐粉国内独家专利产品藻酸盐敷料天然藻酸盐纤维：从海藻中提炼的柔软无纺织纤维藻酸钙CMC颗粒（藻酸盐片/藻酸盐条/藻酸盐粉）藻酸盐银敷料特性功能天然海藻植物中提取可生物降解，环保性能好无纤维化生产工艺敷料更换时无残留快速、大量、垂直吸收保持创面湿润，并避免对周围正常皮肤的浸渍吸收自身重量18倍的渗液，锁住自身重量9倍的渗液减少更换次数，降低成本保持创面适宜的湿度与渗液发生Na+/Ca+离子交换使伤口Ca+浓度增加，诱导血小板活化，产生凝血因子和生长因子，起到止血和加速愈合的作用吸收渗出液，形成凝胶支撑创面，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛藻酸钙具有吸附细菌，阻挡细菌通过屏障的作用，并通过刺激伤口巨噬细胞活化，增强创面抗致病菌能力（藻酸盐片/藻酸盐条/藻酸盐粉）藻酸盐银敷料强效杀菌高渗透性安全性快速杀菌六大抗菌特性广谱抗菌无耐药性澡酸盐银的抗菌特性皮肤粘膜表面常见细菌：金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌埃希氏杆菌属不动杆菌属（包括鲍曼氏不动杆菌）凝固酶阴性表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌粪肠球菌屎肠杆菌溶血性链球菌A群奇异变形杆菌普通变形杆菌厌氧菌：厌氧性链球菌脆弱类杆菌产气荚膜梭菌耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌VRE多重耐药性鲍曼氏不动杆菌酵母菌：

白色假丝酵母菌藻酸盐银抗菌敷料适应症选择敷料作用方法压疮/伤口有黑痂或黄色腐肉清创胶+新型敷料覆盖清创，吸收渗出液1—3天换药，视渗出液多少而定创面鲜红有深度藻酸盐填充条＋泡沫敷料（渗出多时）或＋水胶体敷料（渗出少时）促进肉芽生长创面鲜红表浅藻酸盐＋泡沫敷贴或水胶体敷料

促进肉芽生长和上皮爬行新型敷料的应用适应症选择敷料作用方法表皮擦伤或水疱藻酸盐粉（片）＋水胶体敷料促进上皮爬行1—3天换药，视渗出液多少而定压红水胶体敷料+泡沫敷料减压、促进血运7天或自然脱落预防压疮水胶体/泡沫