膝关节骨关节炎的阶梯治疗

膝关节骨关节炎的阶梯治疗退行性骨关节病好发于膝、髋、脊椎等各个负重关节，膝关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾病，临床主要表现为进行性发展的膝关节疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍，严重时将导致关节畸形，甚至丧失关节功能，影响患者的正常生活和工作。由于目前膝关节炎的病因及发病机制尚不明确，退变程度也参差不齐，各种治疗方法也呈现出一种百家争鸣的景象[1]。膝关节炎的最终治疗目标是改善或恢复关节功能、提高患者的生活质量。依据这一原则，针对每个患者具体的病情进展情况，合理选择不同治疗方案，不仅能够取得最大化的期望疗效，更能减轻患者的经济压力、缩短治疗周期，提高诊疗满意度。为此，本文将针对目前主流的几种治疗膝关节炎方案进行综述，以期能对临床工作起指导作用。一、运动疗法对于症状不重、初次就诊的患者，运动疗法往往可有效缓解疼痛、缓解功能，是一种应大力倡导的无创治疗方法。早年美国老年学会[2]制定了一套骨关节炎的运动处方，对于关节活动度、肌力及耐力训练均有详细讲解，希望通过其安全、有效等特点得以推广。另外，肥胖和一些不良习惯是膝关节炎常见的发病因素，一套完善的运动疗法，辅以合理的饮食，能够避免肥胖的发生，延缓膝关节炎的发病进程。二、药物治疗目前常用的治疗药物作用主要集中在消炎、镇痛、软骨保护等方面[3]。消炎、镇痛药物主要选用非甾体抗炎药，其优势体现在药物选择多样化、内服外用均可、尤其在急性疼痛期应用效果显著。由于膝关节炎患者年龄普遍偏高，胃肠功能较弱，限制了该类药物的应用。作为软骨保护类的口服代表药物有氨基葡萄糖类药物和硫酸软骨素，常用作膝关节炎的辅助治疗药物。长期联合使用硫酸软骨素和氨基葡萄糖类药物治疗可以延缓膝骨关节炎患者的病程进展。透明质酸钠同样是软骨保护类药物，常用于向关节腔内注射，不仅能提高关节滑液中的透明质酸含量、防止软骨的进一步病变，还可促进膝关节功能的恢复。三、手术梯度治疗目前临床上已有多种治疗膝关节炎的手术方法[4]，且多数取得了不错的疗效，而人工关节置换术更是以其肯定的疗效、广泛的适应症逐渐成为治疗严重关节病变的主要手段。随着全膝关节置换术的日臻成熟，膝关节假体设计、材料和相关器械的不断改进、完善，临床效果有了极大的提高，其适应症已扩展到经各种正规治疗方法无效、功能明显受限且疼痛无法缓解。本着梯次治疗的原则，现将目前常用术式逐一进行描述。1、关节镜手术：关节镜下关节清理术可以修整损伤的半月板，清除异常增生的滑膜，有效去除关节腔内致疼因素，改善内环境，解除膝关节的疼痛。因其安全、无明显副反应、创伤小，患者易于接受，目前国内已经逐渐普及。2、小针刀闭合性松解术：该术式是将直径0.4-1.0mm的小针刀迅速刺入患者疼痛点处穴位，在病灶处产生机械性刺激，松解软组织的黏连、挛缩和瘢痕，改善膝关节周围血运，促进血液回流，恢复关节周围软组织力学平衡，从而有利于骨关节自体修复。为了提高疗效，该术式经常配合关节腔注射、针灸、推拿手法、功能锻炼、中药等方法进行治疗[5]。3、单纯腓骨近端截骨术：由张英泽教授[6]等提出的“不均匀沉降理论”为该术式的实施提供了理论依据，他指出骨质疏松是该病的始动因素，疏松的骨质在巨大压力下发生微骨折，于外侧平台有腓骨支撑，能够提供约1/6的力量支持，导致内外侧沉降速率不一样，最终内侧间室间距变小，引起膝关节疼痛。4、胫骨高位截骨术：该术式主要应用于病情较轻的内翻型膝关节炎，降低内侧间室压力，其指导思想主要是手术纠正双下肢力线改变，将力线从磨损严重的内侧间室转移到正常的外侧间室，破坏内侧间室“压力集中-关节磨损-内翻加重”的恶性循环，从而改善临床症状。目前该术式具体实施又有多种不同手术方法[7]，但基本都是建立在腓骨截骨的前提下，因此同样有腓浅神经损伤可能；所不同的主要体现在截骨部位、截骨后处理等方面。5、关节融合术：较多应用于创伤性踝关节炎患者，可有效缓解疼痛，但会限制关节的活动能力，因此较少应用于内翻型膝关节炎患者。融合术式的目的是将病变关节的软骨去除并融合于功能位，可获得稳定、无痛、可负重的关节，对于以体力劳动为主的年轻关节炎患者行关节融合术远期效果可靠。由于对膝关节活动限制较大，严重影响患者行走能力，因此临床应用较少，近年来也很少有类似的临床病例以供研究。6、膝关节单髁置换术：与胫骨高位截骨相比，此术式对于单纯累及内侧间室的内翻型膝关节炎同样具有很好的临床效果。不同的是前面提到，高龄（＞65岁）、内侧间室严重病变是胫骨高位截骨矫形的相对禁忌症，而膝关节单髁置换术具有微创、快速康复、低并发症率、更好的膝关节功能等优势，并且随着假体材料的进步、术者临床技能的提高，这些都已经成为了单髁置换的相对适应症[8]。7、膝关节全膝置换术：对于已产生明显畸形、关节间隙狭窄或接近消失、经治疗后症状持续不减并且疼痛严重，发生功能障碍而影响日常生活者，全膝关节置换可明显改善患者疼痛及活动程度，是中重度内翻型膝关节炎患者的最佳治疗术式。北京大学人民医院关节病诊疗研究中心通过对本部门多年临床资料综合整理得到以下规律[9]：我国患者由于缺乏早期系统治疗，就医时机较晚，往往已经多关节受累，并且合并严重的关节畸形；患者的经济承受能力较差，患者心理上恐惧手术，多愿采用保守治疗，从而错过最佳手术时机。正是由于这一规律，越来越多的患者只有通过全膝关节置换才能真正解除痛苦、改善功能。综上所述膝关节炎是临床上十分常见的慢性疾病，本文通过整理总结目前临床常见的几种治疗方法，分析各种方法的适应症及优缺点，期望能对目前内翻型膝关节炎的治疗起一定的指导作用。最后还要强调的一点是，无论是保守还是手术治疗，止痛、改善关节功能仍然是目前膝关节炎的治疗原则，只有做到早期预防、早期诊断及治疗，才能达到一个最佳的治疗效果。参考文献：[1]秦迪，李石伦，郑占乐，等.膝关节骨关节炎病因与关节软骨磨损的相关性研究[J].河北医科大学学报，2016（02）：227-229.[2]包学智，赵蓬，刘培来，等.胫骨内侧开放楔形高位截骨治疗膝关节内侧间室骨关节炎的短期疗效[J].山东大学学报（医学版），2016（10）：85-89.[3]王继鲁.CT诊断膝关节骨关节炎的临床表现[J].世界最新医学信息文摘，2016（13）：146，152.[4]骆家伟，方斌.透明质酸对膝骨关节炎患者关节液中脂联素和瘦素水平的影响[J/OL].中华关节外科杂志（电子版），2015，9（1）：55-59.[5]梁传兴，黄健，蒋煜青，等.关节镜下膝关节骨关节炎清理术疗效观察[J].中国现代医药杂志，2015，17（4）：69-71.[6]欧国峰，刘继华，董博，等.小针刀闭合性松解术治疗膝关节骨性关节炎研究进展[J].山东中医杂志，2017（01）：85-88.[7]于风天，魏杰，王晓东，等.腓骨近端截骨术与胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨关节炎的疗效比较[J].中华老年骨科与康复电