疑似预防接种异常反应登记表_第1页
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文档简介

山东省 年 月疑似预防接种异常反应登记表（各级通用）市 县（市、区） 乡（镇、街道编儿童 性 出生 家长 编姓名 别 日期 姓名 住址

免疫接种情况

反应情

同批号制品接种及反应情况 转

诊断鉴 备定部门 注疫苗 生产 批 失效 接种 接种 接种接种名称 单位 号 日期 时间 途径 剂量 签名

开始反 持续 症 体 应时间 时间 状 征

接种 发生反 人数 应人数填报人 审核人 填报单位（印章） 填报日期 日注：采用本表进行“零”报告；☆填写代码：”代表痊愈；”代表留有后遗症；”代表死亡。※填写代码：”代表一般反应；”代表异常反应；”代表接种事故；”代表偶合反应；“”心因性反应；“”其它。

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