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天津市小餐饮许可证领取表小餐饮名称许可证编号有效期限年月日至年月日办理类型£准予许可£准予变更£准予延续£准予补证发放许可证人员签字发放许可证日期年月日领取(收回)许可证情况£许可准予£本人已领取许可证。£许可变更£本人已交回原许可证,领取新许可证。£原许可证遗失,本人已提交情况说明并领取新许可证。£许可延续£本人已交回原许可证,领取新许可证。£原许可证遗失,本人已提交情况说明并领取新许可证。£补证£原许可证遗失,本人已提交情况说明并领取新许可证。£原许可证污损,本人已交回原许可证并领取新许可证。领取人签字:联系电话:领取日期:备注
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