慢伤的评估与护理

腹部肿瘤科慢伤的评估与护理

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目录01压疮Braden评分的解读02伤口的评估03伤口护理的敷料压疮Braden评分的解读01评分内容评佑计分标准评分1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限轻度受限无损害2.潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5.营养非常差可能不足充足良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题Braden评分表感知能力:机体对压力所引起的不适的反应1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧张）或则绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2.极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3.极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能有语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4.没有改变，对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失潮湿：皮肤处于潮湿状态的程期1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2.非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3.偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4.很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。躯体活动的能力1.完全卧床：限制在床上2.局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量和/或在帮助坐椅或轮椅3.偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路，每班中大部分的世界在床上或椅子上度过。4.经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。移动能力：改变或控制躯体位置的能力1.完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2.严重受限：偶尔能轻微第移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动（肌力2级）3.轻的受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置（肌力3级）4.不受限：独立完成，经常性的自行体位改变（4级以上）1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所食物量的三分之一。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体。没有摄入流质饮食，或者禁食和/或静脉输入大于5天。2.可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭。通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可能摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3.营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所食物量的三分之一。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体。没有摄入流质饮食，或者禁食和/或静脉输入大于5天。2.可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭。通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可能摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3.营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1.存在问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2.有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3.无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上总能保持良好的位置。摩擦和剪切力1、所有患者主护护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。2、braden评分：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高危风险，9分以下提示极度危险。3、患者转科，新转科室主护护士需对患者重新进行评估。4、braden评分≥17分，应及时向伤口造口压疮管理组上报压疮高危，如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。应用Braden评分效果评价应用Braden评分表注意事项1.评分力求客观，准确。2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。4.当病人转科时，需要对患者的皮肤进行交接，应用Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。伤口的评估02伤口评估全身性/局部性辅助治疗原发性处理确定伤口需求选择合适产品跟踪与继续教育最佳伤口处理方案步骤伤口初步评估1.量组织破坏程度、污染程度、皮下组织损伤程度2.描述伤口床外观、渗出液体积、黏度和颜色、伤口气味、周围皮肤状况3.位置邻近其它结构、内源性细菌计数值高的部位；关节、神经、脉管、器官伤口床的观察1.黑色伤口：由于组织死亡，伤口表面被一层通常是黑色/褐色的死亡/无活性组织（焦痂）覆盖2.黄色伤口：可以看见软的、黄色粘性腐肉覆盖在伤口上，也是一种由死亡细胞组成的坏死组织；可以对腐肉进行预处理以防止伤口感染和延迟愈合，但是有腐肉并不一定表明存在临床感染3.红色伤口：肉芽组织外观凹凸不平或呈鹅卵石样；触摸感觉坚硬、无痛且不易出血；鲜红色肉芽组织、易出血，可能表明有感染的迹象4.粉红色伤口：新的上皮细胞生成后，原始伤口已经不再是开放性伤口。然而该伤口将在上皮细胞下方继续愈合并重塑，可能需要对其进行保护直至组织愈合5.多种颜色伤口：伤口床包含不同的组织，针对伤口中不同组织考虑采取不同的方法，目的仍然是促进愈合伤口床的观察伤口测量1.正交法分别测量伤口边到边的最大长度和与长径相垂直的最大宽度以厘米（cm）或毫米（mm）记录测量值，测量值相乘可得到伤口面积。由于伤口的形状很少会是长方形，所以其面积可能是近似值有证据表明正交法在测量小于4平方厘米的伤口时具有较好的可靠性2.钟表法想象将一个时钟放置在伤口上，头部是12点的位置，脚部是6点的位置测量时钟任何方向上的尺寸并记录测量值（如12:00-6:00方向是6cm，3:00-9:00方向是2cm）还需要记录患者的体位，以确保每次测量期间伤口位置的一致性有助于描述伤口标志（如：潜行腔洞和窦道形成）伤口护理的敷料03伤口护理敷料选择不同伤口的分期敷料的选择不同伤口的分期敷料的选择不同伤口的分期敷料的选择研人员说，我理想的敷料，它必须满足能够给伤口创造湿润环境；能够大量吸收渗液；能够给伤口愈合创造合适的温度；能够维持适量血运和氧分压；还要能够保护组织防止感染。患者说，我理想的敷料很简单，经济实惠愈合快，减少疼痛体感舒适且美观，最好还不耽误我洗澡。医护人员说，我理想的敷料，一定要操作简单，易清创；持久可用不需经常更换；利于愈合方便观察；易储存且安全性好。综合以上需求，是否有一种敷料可以满足所有需求？答案是，没有！→没有一种敷料可以具备所有理想敷料的特点；→没有一种敷料可以适用于创面的各个阶段。不同伤口的分期敷料的选择泡沫敷料一般质地柔软、具有韧性、有很好的顺应性、且不粘连伤口。其最主要的作用是吸收渗液和维持湿性愈合环境。泡沫敷料被制成不同的形状和尺寸，以适应各种解剖部位和伤口情况，且分为无粘边和有粘边两种。没有粘边的敷料须用胶带或绷带进行固定，有粘边的泡沫敷料则可以与伤口周围皮肤粘连固定，但须保证周围皮肤完整。特殊形状的泡沫敷料一般都是带有粘边的，用于特殊解剖部位，如骶尾部、肘部或足跟。绝大部分泡沫敷料成片状，亦有少部分用于腔洞伤口的敷料呈条状或其它形状。泡沫敷料可以作为一层敷料或二层敷料使用。泡沫敷料不同伤口的分期敷料的选择水胶体敷料（溃疡贴和透明贴）各类低至中度渗出性伤口、下肢静脉性溃疡、小面积浅度烧伤、手术后伤口、供皮区创面、各类外伤和整形美容伤口、慢性伤口的期和上皮形成期。最常用于2～3期压力性损伤，在损伤愈合面缩小、吸收能力、更换敷料时的疼痛及副作用等方面，水胶体敷料明显优于纱布，且花费不比纱布贵。水胶体敷料不同伤口的分期敷料的选择1.银离子敷料根据银离子载体不同有其不同特性，藻酸盐银敷料具有藻酸盐和银离子双重效果，泡沫银敷料具有泡沫敷料和银离子双重效果等。2.持续杀菌3-7天：减少换药次数，减少病人痛苦。银离子敷料的抗菌性能的优劣不仅受到含银总量和释放速度的影响，同时也与敷料中载银形式、活性银的含量、载体材料的性能、银与载体的结合方式以及病原菌的种类等多种因素有关。銀离子敷料不同伤口的分期敷料的选择3.银离子广谱抗菌，无耐药性产生：银离子是一种杀菌剂。所谓杀菌剂是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，银离子与细菌产生化学反应，杀死细菌，不具有耐药性，可长期使用。4.安全性高，副作用少：银离子对生物组织不具有显著毒性，其对人体细胞毒害作用小，在临床应用中已突显其优越性能，但是仍有一些副作用的报道。主要集中在粒细胞减少和银中毒銀离子敷料不同伤口的分期敷料的选择随着湿性愈合理论的俗话说“人无完人”，敷料也一样，每一种敷料都有它独特的优势，但也有不可否认的缺点，想要选择一款适合自己的敷料，需要综合考虑多种因素。首先要准确的评估创口情况，确定伤口需求其次，还应综合考虑◆伤口渗出液的多少◆伤口的解剖部位◆坏死组织的多