2022年度山西省安全评价师职业资格全真模拟考试试卷A卷含答案

2022年度山西省安全评价师职业资格全真模拟考试试卷A卷含答案一单选题(共60题)1、在设计安全防护装置时，防护装置和安全装置的型式及其构造方法的选择应考虑所涉及的机械危险和其队危险。防护装置和安全装置必须在保证实现其安全功能前提下，与机器的工作环境相适应、结构坚固耐用不易损坏、不增加任何附加危险、方便操作、____，切实起到安全保护作用。（）

A．造形美观B．颜色鲜明C．不容易毁坏或避开D．只能采用电子手段

答案：C

2、锅炉水循环指水在______中的循环流动。（）

A．省煤器B．过热器C．水冷壁D．炉筒内

答案：C

3、矿山设计规定保留的矿柱、岩柱，____，应当予以保护，不得开采或者破坏。

A．在50年内B．在矿井开采期间C．在规定的期限内

答案：B

4、从事易燃易爆作业的人员应穿____，以防静电危害。（）

A．合成纤维工作服B．防油污工作服C．含金属纤维的棉布工作服

答案：C

5、可作为机动的消防器材的是（）

A．二氧化碳灭火器B．泡沫灭火器C．干粉灭火器D．四氯化炭灭火器

答案C

6、根据《职业病防治法》，卫生行政部门不按照规定报告职业病和职业病危害事故的，由上一级卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；虚报、瞒报的，对（）依法给予降级、撤职或者开除的行政处分。

A．单位负责人，所有负责的主管人员

B．单位负责人、直接负责的主管人员

C．直接负责、间接负责的主管人员

D．单位主管，所有负责的人员

答案：B

7、我国现行工伤事故统计中，按照导致事故发生的原因，将工伤事故分为（）。

A．17类Ｂ．20类C．21类D．142类

答案：B

8、根据《职业病防治法》，劳动者离开用人单位时，索要本人职业健康监护档案的，用人单位（）提供。

A．有偿B．无偿C．不得D．视情况

答案：B

9、下列哪种灭火器最适合扑灭由钠或镁金属造成的火灾？（）

A．二氧化碳B．泡剂C．特别成份粉剂灭火器

答案：C

10、为防止挖掘土石方坍塌造成的事故，严禁采用掏挖的操作方法，槽、坑、沟边1米以内不得堆土、堆料、停置机具；槽、坑、沟边与建筑物、构筑物的距离不得小于____米，特殊情况必须采用有效技术措施，并上报上级安全、技术部门审查同意后方准施工。（）

A．1B．1．5C．2D．2．5

答案：B

11、在化学品生产过程中，____会引起误操作，导致发生事故。（）

A．照明不良B．设备布局不合理C．以上两者都是

答案：C

12、化学性爆炸亦可称为____。（）

A．燃烧B．自燃C．瞬间燃烧D．着火

答案：C

13、《安全生产法》规定，安全生产监督检查人员执行监督检查任务时，必须出示有效的监督执法证件。”有效的监督执法证件”是指（）。

A．安全生产监督管理部门的介绍信B．安全生产监督管理部门制发的工作证件C．有关部门制发的一种专门的证件

答案：B

14、下列现象中哪一个不是满水事故的现象？（）

A．水位表内看不到水位，但表内发暗B．水位报警器发出高水位警报

C．给水流量不正常地大于蒸汽流量D．过热蒸汽温度升高

答案：D

15、司炉操作证分为几类？（）

A．2B．3C．4D．5

答案：C

16、与圆筒相连的标准椭圆封头，其长轴与短轴之比为（）。

A．1．5B．2．0C．2．5D．3．0

答案：B

17、按生产的火灾危险性分类，化工厂的制氨车间（氨的爆炸极限为15％~28%）应属于____生产类别。（）

A．甲类B．乙类C．丙类D．丁类

答案：B

18、根据我国《刑法》，对于因违反有关劳动保护和安全生产法律法规的行为，可以认定4种犯罪，即：交通肇事罪、厂矿重大责任事故罪、违反危险物品管理规定重大事故罪和____罪。（）

A．玩忽职守B．纵火C．盗窃

答案：A

19、起重机的吊钩危险断面磨损量达到原来的（）时，应及时报废，绝对不可采用补焊的办法来加大断面面积。

A．30％B．20％C．10％D．5％

答案：C

20、处理化学品工作后洗手，可预防患下列____病。（）

A．青光眼B．前臂痉挛C．皮肤炎

答案：C

21、对于有可能造成人员伤亡或系统损坏的危险、有害因素的系统安全分析方法是()。

A．危险性预先分析B．致命度分析

C．事故树分析法D．意外事故分析

答案：B

22、根据《职业病防治法》，职业病诊断争议由设区的（）根据当事人的申请，组织职业病诊断鉴定委员会进行鉴定。

A．县级以上地方人民政府卫生行政部门

B．县级以上地方人民政府劳动保障部门

C．市级以上地方人民政府卫生行政部门

D．市级以上地方人民政府劳动保障部门

答案：C

23、根据《职业病防治法》，建设单位违反本法规定，有下列行为之一的：（一）未按照规定进行职业病危害预评价或者未提交职业病危害预评价报告，或者职业病危害预评价报告未经卫生行政部门审核同意，擅自开工的；（二）建设项目的职业病防护设施未按照规定与主体工程同时投入生产和使用的；（三）职业病危害严重的建设项目，其职业病防护设施设计不符合国家职业卫生标准和卫生要求施工的；（四）未按照规定对职业病防护设施进行职业病危害控制效果评价、未经卫生行政部门验收或者验收不合格，擅自投入使用的。由卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处（）的罚款。

A．五万元以上三十万元以下B．五万元以上五十万元以下

C．十万以上三十万以下D．十万元以上五十万元以下

答案：D

24、高处作业使用的铁凳、木凳应牢固，两凳间需搭设脚手板的，间距不得大于____。（）

A．1．5mB．2mC．2．5m

答案：B

25、下列现象中哪一个不是满水事故的现象？（）

A．水位表内看不到水位，但表内发暗B．水位报警器发出高水位警报

C．给水流量不正常地大于蒸汽流量D．过热蒸汽温度升高

答案：D

26、在多级保护的场合，为了满足选择性的要求，上一级熔断器的熔断时间一般应大于下一级的几倍？（）

A．1倍B．2倍C．3倍

答案：C

27、采用电雷管进行大爆破起爆时，装药前应检测爆区内的杂散电流。杂散电流超过____时，应采取降低杂散电流强度的有效措施，或改用非电起爆系统。（）

A．30mAB．50mAC．100mA

答案：A

28、特种设备事故的调查处理由（）负责。

A．质量监督检验检疫部门B．国家特种作业管理部门

C．安全生产监督管理部门D．煤矿安全监察部门

答案：A

29、隔爆电器的隔爆外壳能可靠防止火焰蔓延到壳外，原因是____。（）

A．其固定间隙小于火焰蔓延极限宽度B．其固定间隙大于火焰蔓延极限宽度

C．其固定间隙等于火焰蔓延极限宽度D．隔爆电器的隔爆外壳是铁制的不能燃烧

答案：A

30、露天作业挖掘机或前装机铲装时，爆堆高度应不大于机械最大挖掘高度的____。（）

A．0．8倍B．1．2倍C．1．5倍

答案：B

31、禁忌物料的含义是：]

A．化学性质相同而灭火方法不同的化学物料；

B．化学性质相抵触或灭火方法不同的化学物料；

C．化学性质相同且灭火方法相同的化学物料；

D．化学性质相抵触而灭火方法相同的化学物料。

答案：B

32、危险、有害因素辨识的方法大致可分为（）和（）。

A．类比法分析法B．对照、经验法类比法

C．直接法系统分析法D．直观经验分析法系统安全分析法

答案：D

33、重大事故应急预案的核心要素共有()。

A．2个B．3个

C．6个D．8个

答案：C

34、雷电危害的种类（）

A．直接雷和间接雷B．直击雷和雷电感应

C．直接伤害和间接伤害D．直接雷击和间接雷击

答案B

35、具有爆炸、易燃、腐蚀性质，易造成人身伤亡和财产损失需特别防护的物品称为____。

A．爆炸品B．易燃易爆品C．危险品D．腐蚀品

答案：C

36、单旗左右摆动，另外一面旗自然放下这一旗语信号的意思是：______。（）

A．停止B．紧急停止C．工作结束

答案：A

37、矿工自救时佩带自救器后，若感到吸入的空气干热灼烫，则应____。

A．取掉中具B．坚持使用，脱离灾区

C．取掉一段时间再带D．取下口具，马上就地修理

答案：B

38、下列陈述是哪种热水锅炉的特点？水容量小，在运行中若突然停电，锅炉内水容易汽化，从而产生水击。（）

A．管架式热水锅炉B．锅壳式烟火管热水锅炉C．自然循环热水锅炉

答案：A

39、单手自然握拳，置于头上，轻触头顶，这一手势信号是什么意思？（）

A．要主钩B．要副钩C．预备

答案：A

40、正确选用劳动保护用品是保证劳动者安全与健康的前提，下列不属于选用劳动保护用品的基本原则是（）。

A．根据标准选用

B．穿戴舒适方便、不影响工作

C．根据岗位实际情况和防护用品防护性能

D．防寒保暖

答案：D

41、（），经国务院批准，国家煤矿安全监察局正式成立。

A．1999年6月1日B．1999午7月31日

C．1998年12月31日D．1999年12月30日

答案：D

42、根据我国2004年实施的《工伤保险条例》，在上下班、因工外出或者工作调动途中遭受意外事故或者患疾病死亡的____申请工伤保险。（）

A．不可以B．可以C．有的不可以

答案：B

43、压力容器在正常工艺操作时可能出现的最高压力是（）。

A．最高工作压力B．工作压力C．设计压力D．最高设计压力

答案：A

44、具有加强绝缘的电气设备属于几级设备？（）

A．1类B．2类C．3类

答案：B

45、触电事故为什么多发于二三季度（6－9月份）?（）

A．工作量较大B．工作人员心情浮躁、不小心

C．天气炎热、人体多汗以及多雨、潮湿、电气设备绝缘性能降低等。

答案：C

46、抢救烧伤人员时，不应把创伤面的水疱弄破，是为了避免()。

A．身体着凉B．扩大影响C．伤面感染D．弄伤皮肤

答案：C

47、在遇到高压电线断落地面时，导线断落点____米内，禁止人员进入。（）

A．10B．20C．30

答案：B

48、挖掘土方时，边缘设置挡板主要是为了防止____。（）

A．车辆过度接近坑边B．人员过度接近坑边C．被人占用

答案：A

49、井下风动凿岩，禁止____。

A．干打眼B．单人作业C．多人同时作业

答案：A

50、根据《煤矿安全监察条例》，地区煤矿安全监察机构、煤矿安全监察办事处应当分别向国家煤矿安全监察机构、地区煤矿安全监察机构（）报告一次煤矿安全监察情况；有重大煤矿安全问题的，应当及时采取措施并随时报告。

A．每15日B．每30日C．每45日D．每60日

答案：A

51、根据《刑法》，违反交通安全管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处（）以下有期徒刑或拘役。

A．三年B．四年C．五年D．六年

答案：A

52、可燃物混合物的初始浓度提高，其爆炸极限范围会____。（）

A．变窄B．变宽C．不变D．无规律变化

答案：B

53、砂轮机高速旋转进行磨削作业时，砂轮破裂，碎块飞出伤人是最严重的伤害事故之一。为防止磨削加工中砂轮破裂，除了必须配备安全防护护罩之外，最重要的安全措施是____。（）

A．砂轮与主轴的配合不可过松或过紧B．砂轮的紧固螺母不能拧得太紧

C．砂轮卡盘的夹紧力适中D．控制砂轮在安全速度下运转

答案：D

54、如下哪些设备属于《特种设备安全监察条例》的监察范畴：a锅炉、b压力容器（含气瓶，下同）、c压力管道、d军事装备、e核设施f电梯、大型游乐设施。

A．abcdfB．abcdeC．abcfD．abc

答案：c

55、在煤矿井上下作业地点的噪音不应超过____。（）

A．80dB（A）B．85dB（A）C．90dB（A）

答案：B

56、可燃气体报警器的工作原理是（）

A．利用火灾中的热量，作用于报警装置发出警报

B．利用火灾时火焰的闪动辐射

C．利用着火前或着火中的烟尘颗粒

D．通过检测燃烧气体的浓度大小报警

答案D

57、下列关于烟花爆竹生产过程中的防火防爆措施说法不正确的是（）

A．手工生产硝酸盐引火线时，应在单独工房里进行，每间工房定员2人

B．手工生产硝酸盐引火线时，人均使用工房面积不得少于7．5米

C．手工生产氯酸盐引火线时，应在单独工房里进行，药物限量0．5kg

D．干燥烟花爆竹时，一般采用日光烘烤。

答案：B

58、夏季施工中为防止中暑，应多饮什么饮料最好？（）

A．矿泉水B．汽水C．淡盐水

答案：C

59、气瓶阀在使用时常见故障是_______或轴空转。（）

A．结霜B．冻结C．磨损D．漏气

答案：D

60、如果锅炉发生严重满水事故时应采取________的措施。（）

A．将自动给水改为手动B．关闭给水阀门C．减少燃料和送风D．紧急停炉

答案：D

二多选题(共20题)1、防止火灾爆炸事故发生的基本原则是：（）。

A．防止和限制可燃可爆系统的形成

B．防止可燃物外溢泄漏

C．消除各类点火源

D．通风置换

E．阻止和限制火灾爆炸事故的蔓延扩散

答案：ACE

2、机床静止部件的危害因素有（）

A．飞出的铁屑和工件B．切屑刀具与刀刃

C．毛坯、工具和设备边缘锋利飞边及表面粗糙部分

D．引起滑跌坠落的工作台E．突出较长的机械部分

答案BCDE

3、事故应急管理中"预防"的含义是（）。

A．事故的预防工作，即通过安全管理和安全技术等手段，尽可能防止事故的发生，以实现本质安全

B．从人机物环等方面着手，彻底消除事故隐患

C．假定事故必然发生，通过预先采取预防措施，达到降低或减缓事故的影响或后果严重程度的目的

D．事故后及时处理，并通过PDCA持续改进生产中出现的安全问题

E．事故发生后，尽可能控制并消除事故

答案：AC

4、下列事故类型中，可能发生在煤矿井下的有()。

A．火灾B．冒顶片帮

C．锅炉爆炸D．中毒和窒息

E．物体打击

答案：ABDE

5、煤矿安全监察的主要工作方式为（）。

A．视时监察B．重点监察

C．一般监察D．特殊监察

E．分级监察

答案：ABCD

6、根据燃烧的特点，燃烧现象可分为____、_____、自燃三类。

A．闪燃B点燃C．爆燃

答案：AB

7、停车后的安全处理的步骤有：（）。

A．隔绝B．置换C．吹扫D．清洗

E．生产部门和检修部门办理安全检修交接手续

答案：ABCDE

8、密封场所内作业存在的危险因素有________。

A．缺氧窒息B．有毒空气中毒C．火灾或爆炸危险

答案：ABC

9、对建设项目或生产经营单位存在的职业危险、有害因素进行安全评价时，一般应遵循的程序是（）。

A．申请安全监督部门批准

B．现场勘查、资料收集

C．危险识别和定性、定量分析

D．提出安全对策措施、形成结论报告

E．报请安全监督管理部门备案

答案：BCD

10、对建设项目或生产经营单位中危险、有害因素辨识方法同分析人员的知识、经验和习惯有关。常用的危险、有害因素辨识方法有()。

A．直观经验分析法

B．聚类分析法

C．实验性分析方法

D．系统安全分析方法

E．因子分析方法

答案：AE

11、设计安全装置时，要考虑的因素有：（）

A．正确地布置各种操作装置B．正确地选择工作平台的位置及高度

C．提供座椅D．出入作业地点要方便E．考虑人的疲劳程度

答案ABCDE

12、防止机械电气火灾事故的主要措施是（）

A．准备大量的灭火器具B．正确匹配导线的规格C．合理的配线方式

D．导线安装时采取必要的防火保护处理措施

E．搞好特殊部位的布线

答案BCDE

13、《安全生产法》明确了安全生产监督管理职责的部门可行使以下哪些职权：

A．进入生产经营单位进行检查的权利；

B．发现安全生产违法行为，依法作出行政处罚决定的权利；

C．对安全生产违法人员实施行政拘留的权利；

D．重大事故隐患危急情况下的紧急撤出作业人员的权利；

E．对不符合保障安全生产的设施、设备、器材予以查封或者扣押的权利。

答案：ABDE

14、根据国家标准GB/T13816-1992《生产过程危险和危害因素分类与代码》，如下哪些类型属于危险危害因素范畴？

A物理性；B化学性；C易燃性

D生物性；E生理、心理性

答案：ABDE

15、根据《安全生产违法行为处罚办法》，勘察单位、设计单位有下列行为之一的，责令限期改正，处10万元以上30万元以下的罚款：

A．对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合安全生产法律法规和强制性标准规定的要求的

B．未按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察、设计的

C．将拆除工程发包给不具有相应资质等级的施工单位的

D．采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位未在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议的

E．压缩合同期的

答案：BD

16、根据《职业病防治法》，产生职业病危害的用人单位，应当（）。

C．在醒目位置设置公告栏

B．公布有关职业病防治的规章制度

C．公布操作规程

D．公布职业病危害事故应急救援措施

E．公布工作场所职业病危害因素检测结果

答案：ABCDE

17、事故应急救援的基本任务主要有()。

A．立即组织营救受害人员，组织撤离或者采取其他措施保护危害区域内的其他人员。

B．迅速控制事态，并对事故造成的危害进行检测、监测，测定事故的危害区域、危害性质及危害程度。

C．消除危害后果，做好现场恢复。

D．查清事故原因，评估危险程度。

E．评价危险源状况。

答案：ABCD

18、安全生产检查的方法是（）。

A．经验检查法B．常规检查

C．安全检查表法D．仪器检查法

E．季节性安全检查

答案：CDB

19、根据《消防法》，机关、团体、企业、事业单位应当制定（）。

A．消防安全法规

B．消防安全制度

C．消防安全政策

D．消防安全操作规程

E．防火安全责任制

答案：BD

20、下列作业会产生生产性粉尘的是（）。

A．金属焊接加工B．矿石或岩石的钻孔、爆破

C．有机物的不完全燃烧所产生的烟D．金属研磨或切削

E．面粉厂的加工

答案：ABCDE

三大题(共10题)1、案例制鞋厂火灾事故

【案情】

某制鞋厂是一家私营企业，有从业人员100多人。鞋厂老板为了所谓“安全原因”，将员工宿舍的窗户全部用铁条封上，并且每天晚上职工休息后，都让人用一把大领将宿舍的门从外面反锁。一天晚上，一名女工用电热水器烧水，由于白天过度疲劳，水未烧开该女工就睡着了。热水器子烧后造成电路短路起火。由于宿舍内可燃物多，火势蔓延迅速。工人惊醒后想逃生，但窗户封死，大门从外面反锁，根本无路可逃，致使80多名工人全部被烧死，其中绝大部分是年仅20岁左右的打工妹。大火还造成直接经济损失200多万元。

【问题】从这起事故中，可以得到的教训有哪些？

【参考答案】

这是一起因封闭员工宿舍出口而导致大量人员伤亡的事故。其教训是相当深刻的。

本案中，制鞋厂老板法律意识、安全生产意识相当淡薄，将员工宿舍的窗户用铁条封死，并每晚将宿舍大门从外面反锁，这本身就是一种侵犯、限制员工人身自由的违法行为。

同时，这种行为也是一种极其危险的行为。因为该宿舍所有的出口都被封闭，一旦出现紧急情况，职工根本无法撤离。实践中，这种现象并不是绝无仅有，特别是在一些个体、私营生产经营单位，其负责人出于各种各样的动机（例如怕员工偷东西等），封闭、堵塞生产经营场所、员工宿舍的出口。这种行为往往并不被人们所重视，但却是一种严重的违法行为。

《安全生产法》第34条第2款规定，生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所和员工宿舍的出口。该制鞋厂的行为严重违反了《安全生产法》的上述规定，其主要负责人和其他直接责任人员必须承担相应的法律责任。除了对在事故中死亡的职工予以赔偿外，还应当依照刑法的有关规定追究其刑事责任。2、案例安全评价机构出具虚假证明案

【案情】

某化工（集团）有限公司欲投资设立一家生产剧毒磷化物的工厂，委托某安全服务中心对其项目进行安全评价。该安全服务中心接受委托后，在对项目进行考察时发现了几个不能保障安全的因素：一是，供水水源距离不符合国家规定；二是，生产工艺不完全符合国家标准；三是，储存管理人员不适应生产、储存工作的要求。集团公司筹建项目负责人对安全服务中心的考察人员说：“你们拿了钱，只管好好办事就行了，照我们的意思来，其他的都好说。要不我们就换人。”

随后，集团公司将原定的报酬标准提高了1／3。安全中心明知有问题，但不愿意失去这个机会，便按照集团公司的意思，出具了筹建项目符合要求的安全评价报告。集团公司持这份安全评价报告向所在地的省人民政府经济贸易管理部门提出申请，省经济贸易管理部门在组织专家审查时，发现安全评价报告和其他有关材料存在一些疑点，经过进一步审查，发现安全评价报告严重失实，是一份虚假的报告。

【问题】本案中，安全评价机构应对哪些行为承担责任？并请进一步论述：安全评价机构在当前形势下，应发挥的作用和应秉持的原则有哪些？

【参考答案】

这是一起安全生产中介服务机构与生产经营单位互相串通，出具虚假安全评价报告的案例。随着我国社会主义市场经济体制的进一步建立和完善，各类中介服务机构在经济生活中将发挥越来越重要的作用。安全生产中介服务机构，包括承担安全评价、认证、检测、检验的机构，是指接受生产经营单位的委托，为生产经营单位提供有关安全生产技术服务的机构。以前，这些服务职能主要是由有关行政管理部门直接承担的。随着改革的深化和政企分开、政事分开，相关的安全生产技术服务职能将主要由有关安全生产中介机构承担。可以说，安全生产中介机构无论对生产经营单位的安全生产管理工作，还是对政府有关部门的安全生产监督管理工作，都有十分重要的意义。安全生产中介机构出具的证明，是生产经营单位和负有安全生产监督管理职责的部门进行有关安全生产决策的重要依据，一些法律、行政法规也规定进行相关的生产经营活动应当有相应的安全评价、检测、检验证明。

如，《危险化学品安全管理条例》第9条规定，设立危险化学品生产企业，应当向省、自治区、直辖市人民政府经济贸易管理部门提出申请，并提供包括安全评价在内的一系列文件。第17条规定，生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当每年对其生产、储存装置进行一次安全评价；安全评价报告应当对生产、储存装置存在的安全问题提出整改方案。安全评价报告应当报所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全生产监督管理综合工作的部门备案。

鉴于安全生产中介服务机构出具的证明在安全生产工作中的重要作用，其是否客观、真实，直接影响到有关安全生产决策的科学性与合理性，进而影响到能否切实保障安全生产，因此，《安全生产法》第62条明确规定，承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责。这一规定旨在明确安全生产中介服务机构的责任，增强其责任心。

因此，安全生产中介服务机构必须保证其出具的证明客观、真实，否则，就应当依法承担相应的法律责任。因此造成重大事故，构成犯罪的，依法追究其刑事责任，并撤销其相应资格。

本案中，化工集团公司委托安全生产服务中心进行安全评价，符合法律规定的。但是，在安全生产服务中心发现筹建项目的问题后，化工集团为了尽快取得审批，不是采取措施予以改进，而授意安全服务中心提供虚假的安全评价报告；安全服务中心不坚持原则，为了一时的经济利益，按照委托单位的授意出具了虚假的评价报告，这是典型的互相串通，出具虚假证明，严重违反了《安全生产法》的上述规定。鉴于该虚假安全评价报告被管理部门及时发现，没有造成严重后果，因此，尚不够追究刑事责任。但必须予以相应的行政处罚，没收安全生产服务中心的违法所得，并处以相应数额的罚款，同时撤销其从事安全生产技术服务工作的资格。3、案例皮包厂苯中毒事故

【案情】

张某与王某合伙投资建设一旅行用皮包生产厂，但资金不足。因当时市场上该品种皮包的销路很好，为抓住商机，尽快获取经济利益，二人经商议后，决定砍掉计划用于购买通风设备的资金，先投产再说。结果生产过程中，因生产车间通风不好，苯的含量严重超标，发生严重苯中毒事故。

【问题】试分析，引起这起事故的根本原因有哪些？从中你能得到什么体会？

【参考答案】

皮包在生产过程中需要使用含剧毒化学品苯的粘合剂，苯易挥发，因此使用这种粘合剂要求生产车间必须有良好的通风设备，这是保证从业人员生命健康安全必须具备的条件。本案中，皮包厂投资人张某和王某为了获取一时的经济利益，置职工的生命健康于不顾，砍掉用于购买通风设备的资金，致使从业人员因生产车间通风不好，苯含量严重超标，发生严重苯中毒，作为投资人张某和王某应当承担法律责任。

这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。

《安全生产法》第18条正是针对这种情况，作出明确规定：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”本案中，皮包厂投资人的行为显然违反了安全生产法的这一规定。4、案例工艺制品厂特大火灾事故

【案情】

某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。

起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。

【问题】这起事故能够反映出哪些安全问题？

【参考答案】

从事故发生的经过可以看出，该工艺制品厂电工未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导火索。

从本案中可以看出，特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此，对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。5、案例机组人员违章操作导致飞机坠毁事故

【案情】

某航空公司B2755号飞机执行航班任务时，飞机在跑道起点加到起飞马力后开始滑跑，但飞机一直到滑出跑道也未能起飞，最终以210公里/小时的速度撞在一条2米高的防洪堤上，并越过防洪堤于空中解体，坠地起火。造成107人死亡，19人受伤。根据地面记录和对地面值班机务人员进行调查，证实导致这次事故的直接原因是，机组未把飞机全动式平尾调整到与飞机重心相适应的角度起飞，致使飞机始终未能离开地面。

【问题】造成这起事故发生的根本原因是什么？

【参考答案】

这是一起从业人员不遵守操作规程、违章操作引发的特大生产安全事故。

《安全生产法》第49条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”安全生产规章制度和操作规程是生产经营单位根据本单位的实际情况，依照国家法律、法规和规章的要求所制定的具体制度和安全操作的具体程序。从业人员严格遵守有关安全生产的法律、法规以及生产经营单位的安全生产规章制度和操作规程，是生产经营单位安全生产的重要保证。只有严格遵章守纪，按章操作，生产经营单位的安全生产才有可靠保证。

现实中的许多事故都是由于从业人员违反安全操作规程造成的。具体到本案，机组人员在起飞过程中未按飞行手册规定程序操作，是造成事故的直接原因。该机驾驶舱有一平尾警告提示系统，不管调不调平尾，黄色警告灯都是亮的，而且起飞时还有警告喇叭响。按照正常操作程序，滑行前，机组应先将平尾调到适当位置，并与驾驶舱里的指示表校对平尾度数；之后，还要与地面机务人员核准无误后方可按下警告消除按钮。但这一次，机组既未调平尾，也未与地面机务人员核对，盲目将消除警告按钮按下，结果，警告指示系统失去作用，一时疏忽，酿成大祸。6、案例煤矿特大瓦斯爆炸事故

【案情】

某煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受伤，直接经济损失千万元。事故的大致经过是：事故发生的当天，该煤矿某采区回风巷电缆被挤坏，接地掉闸，停风停电，经三次处理仍未解决问题，致使采区无法送风，瓦斯浓度超限。同时，负责处理的电工，是未经专业考核培训的原采掘工转岗，处理电缆接地时装煤机防爆接线盒未盖，操作线裸露，铜线搭接。

发现瓦斯超限，人员撤出时未把控制装煤机开关置于断电位置，风机停转时未把风电闭锁开关和风机开关打到停电位置。在上述情况下，该采区换班时有关人员未向下一班作好情况交接说明，向有关领导汇报后也未及时采取排放瓦斯和处理漏电问题，下一班人上岗后违章送电，形成短路，产生火花，引起瓦斯燃烧爆炸，扬起煤尘，后又发生煤尘传导爆炸。

【问题】引起这起事故发生的主要原因有哪些？作为企业的主要负责人，应承担哪些安全生产责任？试从法律的角度分析之。

【参考答案】

这是一起特大安全生产责任事故，事故的发生不是偶然的，是该矿山主要负责人只重经济效益，严重不负责任，长期忽视安全生产的必然结果。

首先，该矿安全生产管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全管理人员数量不足，安全生产岗位责任制不落实，不能发挥作用，违章指挥、违规操作问题严重。如，这次事故从发生瓦斯超限到爆炸经过了两个多小时，如果安全生产管理机构和人员健全，岗位责任制明确，能够严格按照有关规定及时排除隐患，就可以避免事故发生，而实际情况恰恰相反，最终导致事故发生。

其次，该矿安全生产投入严重不足，安全欠账多、安全设备不全，管理方面也存在严重问题，一些重要的科学监测手段和预防措施没有得到解决。比如，该矿安全技措工程只完成了计划的4%，到货的16台瓦斯自动检测报警断电仪和28台电扇遥控装置因种种原因长期没有安装使用，4台瓦斯遥测仪只安装了1台，且没有投入使用，采掘机电设备管理也较差，完好率只有5%，这些因素都成为导致事故发生的原因。

再次，对从业人员特别是特种作业人员的培训制度不健全，该矿以工代干和新录用的职工较多，上岗时又未经专门的培训，特别是一部分采掘工未经专业培训考核，取得特种作业人员操作资格，就转为电工上岗，成为导致事故发生的直接原因。

这起事故带给我们很多思考。安全生产，生产经营单位承担首要责任，而生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作必须全面负责。因为生产经营单位的主要负责人处于领导和管理的最高层次，对本单位包括安全生产在内的全部工作具有决策、指挥、调度、安排以及督促落实执行的权力，与单位的其他人员之间是一种领导与被领导的关系，单位主要负责人对安全生产工作真正重视了，整个单位的安全生产工作在很大程度上就有了保障。因此，生产经营单位的主要负责人在生产经营单位管理工作中，必须处理好发展生产与保障安全之间的关系，做到生产必须安全，不安全不生产。

为了保证生产经营单位主要负责人职责明确，《安全生产法》第17条规定：“生产经营单位的主要负责人对要单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（六）及时、如实报告生产安全事故。

该案中，生产经营单位的主要负责人不履行法律规定的职责，忽视安全生产工作，应承担相应的法律责任。7、案例矿业公司干扰工会参加事故调查处理案

【案情】

某市矿业公司发生一起生产安全事故，造成8人死亡，直接经济损失达100万元。事故发生后，所在省煤矿安全监察局、市安全生产委员会与市工会组成了事故调查组，但矿业公司对事故调查处理不予积极配合，认为工会不是行政管理部门，不应当参加事故调查。一名公司领导甚至对参与调查的工会同志不理不睬，声称：“这事跟工会有什么关系，你们瞎掺合什么？”在召开事故调查有关会议时，公司领导坚持不让工会的同志参加。事故调查组一直向公司领导讲解工会有权依法参加事故调查处理的道理，但公司领导拒不接受。事故调查处理因此受到阻挠。

【问题】矿业公司的行为违反了哪些法律规定？

【参考答案】

这是一起生产经营单位干扰工会参加生产安全事故调查的案例。

工会是工人阶级的群众组织，代表从业人员的利益，依法维护从业人员的合法权益。工会参与事故调查处理，是其一项法定权利。

《安全生产法》第52条明确规定，工会有权依法参加事故调查，向有关部门提出处理意见，并要求追究有关人员的责任。《劳动法》、企业职工伤亡事故报告和处理条例、特大事故调查处理程序暂行规定等法律、行政法规对此也作了明确规定。工会依法参加事故调查，任何单位和个人都无权非法干涉。本案中，矿业公司不允许工会参加事故调查，侵害了工会的权利，是错误的，应当予以纠正。8、案例选矿厂垮塌事故

【案情】

某选矿厂是由林某和范某共同投资的一家私营企业。为了获得建厂的批准，投资者聘请了正规的设计单位，严格按照国家有关规定对有关建设工程尤其尾矿库的安全设施进行设计，有的设计甚至还高于国家标准，因而很快获得有关部门的批准。但是，投资者为了节约资金，要求施工单位不须完全按照批准的安全设施设计施工。

结果，施工单位利用一条山谷构筑尾矿库，其基础坝则用石头砌筑成一道不透水坝，坝顶宽5米，地上部分高4米，埋入地下约2米。后期坝采用冲积法筑坝。施工完毕，投资者通过熟人流通关系，使选矿厂尾矿库未经严格验收就投入使用。某日，突下大雨，由于尾矿库积水过多，导致尾矿库后期坝中部底层突然垮塌，随之整个后期堆积坝也跟着垮塌，共冲出水和尾砂15820立方米，同时冲垮43间民工简易工棚和57间铜坑矿基建队房屋，致使28人死亡、56人重伤。

【问题】试分析引起这起事故发生的原因有哪些？在保障安全生产方面，施工单位应满足哪些基本要求？

【参考答案】

这是一起由于施工单位没有按照批准的安全设施设计施工和验收部门没有严格验收导致发生生产安全事故的案件。经调查认定，事故发生的直接原因是由于施工单位在建设单位的压力下，没有按照批准的安全设施设计施工，致使建成的基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面，同时由于尾矿库突然蓄水过多，而干滩长度不够，坝体终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。在此过程中，验收部门和验收人员对尾矿库的验收严重不负责任，也是造成本次事故的重要原因之一。

《安全生产法》第27条规定：“矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。”“矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目竣工投入生产或者使用前，必须依照有关法律、行政法规的规定对安全设施进行验收；验收合格后，方可投入生产和使用。验收部门及其验收人员对验收结果负责”。

根据这一规定，矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工。它要求所有工程都必须编制施工组织设计或方案，否则不准开工。安全设施设计一经批准，必须严格执行。施工过程中，任何部门和个人，都不得擅自改变。无论何种原因，凡属安全设施设计内容变更和调整，都必须编制施工调整方案，报原审批单位批准后方可执行。要加强施工全过程控制。

施工单位必须依据安全设施设计和技术标准精心施工并应当接受工程质量监督机构的监督检查。实行总承包的工程，总承包单位对工程质量和竣工交付使用的保修工作负素。实行分包的工程，分包单位要对其分包的工程质量和竣工交付使用的保修工作负责，总承包单位应当与分包单位就分包工程的质量承担连带责任。建设项目竣工技人生产或者使用前，必须依照有关法律、行政法规的规定对安全设施进行验收。经验收合格后，方可投入生产和使用，验收部门及其验收人员对验收结果负责。

可见，施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，不能仅仅听命于建设单位，不能为了承包工程项目而迎合建设单位的不合理要求，而是应当按照批准的安全设施设计不折不扣地进行施工。此案中，施工单位为了获得承包权，视法律规定的义务于不顾，擅自违反批准的设计文件进行施工，因而对尾矿库的工程质量问题负有重要法律责任。同时，验收部门没有严格按照法律的规定对安全设施质量进行验收，依法应当承担相应的法律责任。此外，投资者为了自身利益，忽视安全问题，直接决策导致此次事故的发盐，依法也应当承担必要的法律责任。9、案例冒险作业引发瓦斯爆炸事故

【案情】

某煤矿为独眼井多头生产，某日，该矿地面11千瓦局扇停风，约2小时后机电人员买来一台5．5千瓦的局扇并安装好，恢复了通风。16名工人下井后，测量瓦斯浓度为5．5％，矿工小王上井找矿长，说：“井下瓦斯太高，是不是等一等再下井。”矿长说：“你们先凑合着干一班，我马上派人再去买风机。”小王说：“这事人命关天，怎么能凑合呢，我可不敢下去。’矿长说：“你是领导还是我是领导，听我的，先下去干活，要不就扣你这个月的奖金。”小王只好下井工作。5小时后，井下发生瓦斯爆炸事故，包括小王在内的16名矿工全部遇难，直接经济损失85万元。

【问题】通过这起事故，能够得到的教训是什么？

【参考答案】

这是一起强令从业人员冒险作业引发的特大生产安全事故。

《安全生产法》第46条规定：“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。”“生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。”

当前，一些生产经营单位的负责人安全生产意识淡薄，或者片面追求经济效益，见利忘义，置从业人员生死于不顾，在不具备安全生产条件的情况下，强令从业人员冒险作业，这种现象并不在少数。

本案中，由于11千瓦的局扇被更换为5．5千瓦的局扇后，通风能力不够，不能有效排放瓦斯，造成井下瓦斯严重超限，但该矿矿长赚钱心切，急于出煤，不顾工人的建议，明知井下瓦斯严重超限，达到爆炸浓度，还强令工人冒险作业。同时，当工人向矿长提出“等一等再下井”的建议时，矿长非但不接受建议，还威胁要扣发奖金。这是一种严重的违法行为，应当依法承担相应的法律责任。10、案例建筑工人高空坠落事故

【案情】

为方便进行外墙维修保护工程，一工人在大厦外墙架设以金属支架作支撑之竹棚。在工程完成后，一名具有三年工作经验的搭棚工人开始拆卸棚架。工人在拆除竹棚后，坐于其中一个金属支架上，以便拆除附近之支架。由于该金属支架突然倒塌，令该名工人从三十层楼高之位置跌下平台。调查及视察结果显示已拆除之金属支架仅装有一只螺栓，不足以支撑该名棚架工人之体重。

【问题】请问：根据以上事故经过，如何分析该事故的产生原因及建议的预防措施。

【参考答案】

这起事故的直接原因是，工人在未佩带安全带等防护措施时进行高空危险作业，且无专门人员负责现场安全检查和管理工作，而导致事故的发生。从这名工人的管理方来讲，事先并未制定拆卸工作的标准化操作规程和安全防护措施，导致这名工人仅依靠自己的工作经验，进行拆卸工作，也是导致事故发生的原因之一。为在今后的施工中预防此类事故的发生，建议措施包括：

1）施工方应在每次施工前，对工人进行岗位教育和操作培训。

2）在施工现场配备安全检查员，负责施工安全和违章行为的查处。

3）保证安全防护设备（如安全带等）的使用效果，从硬件上杜绝工人违章施工。

23、案例起重机倒塌事故

【案情】

2001年7月17日上午8时许，在沪东××造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力××工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生重大伤亡事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

（一）600t×170m龙门起重机建设项目基本情况

（1）龙门起重机主要参数及主梁提升方法

600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

（2）施工合同单位有关情况

2000年9月，沪东××造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海××建筑工程公司（乙方），以下简称电建公司、上海建设×××工程技术研究中心（丙方），以下简称建设工程技术研究中心、上海××科技发展有限公司（丁方）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈××的包工头与上海大力神××工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈××（非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

（二）起重机吊装过程及事故发生经过

（1）起重机吊装过程

2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张××考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈××留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。

（2）事故发生经过

2001年7月17日早7时，施工人员按张××的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

（3）人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

【问题】

分析上述案例，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

3)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

4)导致这起事故的直接原因？

5)导致这起事故的主要原因有哪些？

6)导致这起事故的重要原因有哪些？

7)导致这起伤亡事故损失扩大的原因有哪些？

8)违反的有关法律条文？

9)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

10)经济损失程度级别属于哪级？

11)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

2)重大死亡事故

3)坍塌事故

4)导致这起事故的直接原因：

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

5)导致这起事故的主要原因：

施工作业中违规指挥是事故的主要原因。

电建公司第三分公司施工现场指挥张××在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

6)导致这起事故的重要原因：

吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚