针灸治疗知情同意书_第1页
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文档简介

广东省人民医院康复医学针灸治疗知情同意书姓名：性别：男囗女年龄：科别：床号：住院号诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中可能出现的情况：1者疾病性质合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病；3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查并强烈要求先行治疗经劝说无的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4、针灸治疗过程中个别患者有可能出现偶发晕（针刺过程中病人突然发生头晕目眩心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针6、针灸治疗过（前中后若出现局部及沿经络神经传导的肌肉等软组织酸麻胀肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7、电针TDP印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；10、行动不便及神智欠佳11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备；12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治不适反应与本科室无关并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13、其他不可预见的意外情况。14、其它备注：本人系 （或监护人委托人因患 行针灸治疗经师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿积极

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