预防VAP的集束化管理策略课件

预防VAP的集束化管理策略RICU计文韬5/9/20241预防VAP的集束化管理策略课件教学目标2341掌握呼吸机相关性肺炎的诊断标准呼吸机相关性肺炎发生的相关因素预防VAP发生的集束化管理策略熟悉人工气道湿化的方法机械通气患者的体位要求微生物标本留取方法5/9/20242预防VAP的集束化管理策略课件

呼吸机

相关性肺炎机械通气中常见而严重发生率病死率并发症7%～70%50%～69%5/9/20243预防VAP的集束化管理策略课件诊断标准体温≥38.5℃

白细胞计数＞10×109/L

X线胸片示肺部出现新的浸润性病变呼吸道出现大量脓性分泌物4123机械通气时间＞48h或撤机后48h出现痰培养至少有一种致病菌生长55/9/20244预防VAP的集束化管理策略课件VAP-微生物学诊断疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。留取标本方法：1.ETA（经气管导管内吸引）；2.PSB（经气管镜保护性毛刷）；3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；5/9/20245预防VAP的集束化管理策略课件优点缺点阳性阈值ETA取样快、操作简单、费用低;敏感性38-100%，特异性14-100%易被上气道定植菌污染定量培养细菌菌落计数≥105CFU/mlPSB敏感性50%，特异性90%；有创定量培养细菌菌落计数≥103CFU/mlBAL敏感性65%，特异性82%有创定量培养细菌菌落计数≥104CFU/ml推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物用于诊断VAP准确性更高（1B）5/9/20246预防VAP的集束化管理策略课件VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素5/9/20247预防VAP的集束化管理策略课件

呼吸道防御机制受损

气管插管或切开破坏生理防御功能削弱清除细菌能力抑制咳嗽反射“黏液湖”VAP发生的相关因素5/9/20248预防VAP的集束化管理策略课件1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素VAP发生的相关因素5/9/20249预防VAP的集束化管理策略课件胃内容物的反流和误吸机械通气患者9%--70%

误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道VAP发生的相关因素5/9/202410预防VAP的集束化管理策略课件1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素VAP发生的相关因素5/9/202411预防VAP的集束化管理策略课件呼吸机管道的污染呼吸机管道密闭而潮湿细菌移行定植重要部位随气流进入气道引起VAP重要因素VAP发生的相关因素5/9/202412预防VAP的集束化管理策略课件1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素VAP发生的相关因素5/9/202413预防VAP的集束化管理策略课件抗生素的不合理应用菌群失调口咽部细菌大量繁殖下移肺部感染VAP发生的相关因素5/9/202414预防VAP的集束化管理策略课件56年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下与宿主有关的因素机械通气时间因素↗一天1%--3%VAP发生的相关因素VAP发生的相关因素5/9/202415预防VAP的集束化管理策略课件预防VAP发生的集束化管理策略5/9/202416预防VAP的集束化管理策略课件一加强病房管理护理措施1）定时通风保持室温24~26℃湿度50﹪~60﹪2）每日2次紫外线空气消毒3）含氯消毒液每天拖地3次4）定期进行空气培养5/9/202417预防VAP的集束化管理策略课件严格执行无菌操作规程

消毒隔离制度护理措施5/9/202418预防VAP的集束化管理策略课件严格执行无菌操作规程接触患者进行操作前后要严格洗手时间≥15s吸痰完毕脱去手套及时洗手气管和口鼻吸痰管要严格分开吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管护理措施5/9/202419预防VAP的集束化管理策略课件三体位护理严防误吸胃内容物的反流和误吸是VAP的重要危险因素半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少护理措施5/9/202420预防VAP的集束化管理策略课件患者的卧位

如无禁忌抬高床头30-45o能有效预防VAP的发生护理措施5/9/202421预防VAP的集束化管理策略课件鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量200~300ml/次

泵注法进食30分钟不能进行拍背吸痰等操作护理措施5/9/202422预防VAP的集束化管理策略课件四加强口咽的护理口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔护理每天至少2次护理措施5/9/202423预防VAP的集束化管理策略课件五加强人工气道的管理适时吸痰气道湿化物理治疗护理措施5/9/202424预防VAP的集束化管理策略课件气道阻力脉氧肺部听诊适时吸痰反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会护理措施5/9/202425预防VAP的集束化管理策略课件人工气道湿化吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。5/9/202426预防VAP的集束化管理策略课件人工气道湿化的实现湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注5/9/202427预防VAP的集束化管理策略课件人工气道湿化--加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸入气体温度维持在32-37℃。5/9/202428预防VAP的集束化管理策略课件人工气道湿化--非加热湿化器5/9/202429预防VAP的集束化管理策略课件人工气道湿化--热湿交换器通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。不适于痰多粘或气道有出血的病人5/9/202430预防VAP的集束化管理策略课件人工气道湿化--雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。5/9/202431预防VAP的集束化管理策略课件湿化液的温湿度♦国内文献报道温度多为32-37℃，不能低于20℃，不能高于40℃。♦相对湿度95%-100%。♦吸入气体低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。5/9/202432预防VAP的集束化管理策略课件咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性充分不足呼吸道湿化加强人工气道湿化非常重要5/9/202433预防VAP的集束化管理策略课件湿化效果的判断湿化满意湿化过度湿化不足痰液稀薄、容易吸引或咳出过度稀薄呈清水样粘稠结痂听诊无干鸣音无痰鸣音痰鸣音多甚至诱发支气管痉挛闻及干鸣音病人呼吸通畅安静频繁呛咳呼吸急促刺激性咳嗽声音高亢项目判断5/9/202434预防VAP的集束化管理策略课件物理治疗吸净呼吸道痰液及口腔分泌物翻身扣背侧到位微波震动（多频震动治疗）餐前施行5/9/202435预防VAP的集束化管理策略课件体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。

体位引流气道分泌物的吸引5/9/202436预防VAP的集束化管理策略课件胸部叩拍体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出方法：人工拍背：每1-2h翻身1次，辅以人工拍背排痰；电动排痰仪：一日2次、每次15分钟。气道分泌物的吸引5/9/202437预防VAP的集束化管理策略课件负压吸引术人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引——吸痰。气道分泌物的吸引5/9/202438预防VAP的集束化管理策略课件管道，湿化罐湿化液空气过滤网

7天

24小时每日同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换

护理措施六呼吸机管路管理5/9/202439预防VAP的集束化管理策略课件不同患者使用要经过严格的消毒灭菌管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。护理措施5/9/202440预防VAP的集束化管理策略课件增强机体免疫功能

合理使用抗生素

有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防VAP的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养。护理措施5/9/