蛛网膜下腔出血的大体方案

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展肥西县人民医院普外-神经外科5/9/20241蛛网膜下腔出血的大体方案概述：蛛网膜下腔出血(SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔后的一种病理改变外伤性蛛网膜下腔出血最常见，1/3的颅脑损伤患者发现有tSAH非外伤性蛛网膜下腔出血又称自发性蛛网膜下腔出血，或原发性SAH，其原因很多，最常见的是颅内动脉瘤破裂出血，称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展5/9/20242蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展概述：

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）占自发性蛛网膜下腔出血51%-80%，发病率在不同国家和地区有差异，美国流行病学调查：每年每10万人口中有11~16例SAH患者。日本流行病学调查：每年每10万人口中有15例SAH患者。

总体发病率大约为10/10万人/年，由此推测，我国每年新发病例超过10万人5/9/20243蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展自发性蛛网膜下腔出血其他少见病因：脑动静脉畸形（AVM）、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）、硬脑膜动静脉瘘(DAVF)、烟雾病（moyamoya病）、肿瘤出血，高血压、凝血机制障碍、滥用可卡因等5/9/20244蛛网膜下腔出血的大体方案尸解和手术图示SAH5/9/20245蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展

SAH病理生理改变颅内压增高：由于出血占位效应和全身应激反应可使颅内压短时间内突然增高(颅内压增高使动脉瘤壁内外梯度降低，加上载瘤动脉急性痉挛，有助于动脉瘤止血）脑血流量（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低：SAH后由于颅内压增高、脑血管痉挛--CBF下降，10-14天降到低谷，如病情稳定，CBF可缓慢回升5/9/20246蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展

aSAH的临床表现:

头痛:为常见的首发症状，有人描述为“生平最剧烈的头痛”、“雷劈样头痛”；70%为全头痛和颈后痛，少数为局部头痛，有定位意义（单侧眼眶部和前额部痛多见于该侧后交通动脉瘤破裂，首先有枕后痛者多见后颅窝动脉瘤破裂5/9/20247蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展

aSAH的临床表现:意识障碍:约1/2aSAH患者在出血时有意识障碍，一般不超过1小时，但也有持续昏迷至死亡

5/9/20248蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治进展

aSAH的临床表现:后交通动脉瘤破裂—同侧动眼神经麻痹大脑中动脉瘤破裂—偏瘫和偏身感觉障碍，位于主侧半球者可致失语大脑前动脉瘤破裂—双下肢软弱眼动脉瘤破裂—单侧视力丧失或视野缺损基底动脉瘤破裂—脑干受损症状，昏迷较深和多个脑神经症状

5/9/20249蛛网膜下腔出血的大体方案SAH的诊断病史、临床表现头颅CT平扫

24小时内发现率98%、3天发现率88%、7天发现率50%、10天发现率0%腰椎穿刺是SAH的直接证据，但要谨慎。当疑有SAH但CT为阴性时可行腰穿加以确定5/9/202410蛛网膜下腔出血的大体方案aSAH的CT表现5/9/202411蛛网膜下腔出血的大体方案5/9/202412蛛网膜下腔出血的大体方案aSAH的CT表现5/9/202413蛛网膜下腔出血的大体方案aSAH的CT表现5/9/202414蛛网膜下腔出血的大体方案aSAH的病因诊断数字减影血管造影（DSA）:脑血管病诊断的“金标准”CT、3DCTA：CT是诊断aSAH的首选方法，特别是发病一周内。高分辨率薄层增强CT扫描可发现直径大于5mm的动脉瘤。高质量的3DCTA几乎可与DSA相媲美，是筛查动脉瘤的重要方法MRI、MRA：MRI在aSAH后一周诊断价值大于CT扫描，MRA可发现动脉瘤的血管流空和瘤内血栓，可作为筛查动脉瘤的方法之一5/9/202415蛛网膜下腔出血的大体方案aSAH的CTA表现5/9/202416蛛网膜下腔出血的大体方案aSAH的DSA表现5/9/202417蛛网膜下腔出血的大体方案aSAH的临床分级（Hunt-Hess分级）

一级无症状，或轻微头痛和颈强直。二级头痛较重，颈强直，动眼神经等脑神经麻痹，无其他神经症状。三级轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。四级昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。五级深昏迷、去脑强直、濒死5/9/202418蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性SAH的预后

颅内动脉瘤（Intracranialaneurysm）破裂是蛛网膜下腔出血首要原因。好发于40—60岁中老年人，青少年少见。约1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。5/9/202419蛛网膜下腔出血的大体方案SAH的治疗5/9/202420蛛网膜下腔出血的大体方案院前抢救SAH(Subarachnoidhaemorrhage)后，因出血量大→颅内压升高→脑疝(枕骨大孔疝)出血量不大→全脑血管痉挛→脑干血管痉挛应积极抢救，保持呼吸道通畅，人工呼吸，并尽快送医院。

呼吸骤停5/9/202421蛛网膜下腔出血的大体方案急诊室抢救呼吸骤停→尽快气管插管呼吸停止为脑疝引起者，多数难救活呼吸停止为脑干血管痉挛引起者，应积极抢救，救活有希望有条件者，尽快行头颅CT平扫(不要作MRI)5/9/202422蛛网膜下腔出血的大体方案入院抢救病情允许，尽快转入病房或直入DSA室积极准备后行DSA全脑血管造影病人昏迷，已发生脑疝直接开颅手术探查，清除血肿，寻找并处理动脉瘤发生天幕疝者，如条件允许，也可尽快行DSA造影，明确诊断后手术5/9/202423蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤性SAH的救治流程急诊室保持呼吸道通畅，维持有效循环尽快行头颅CT扫描根据病史，体检CT检查，决定治疗方案CT(+)，尽快入院→导管室

行DSA全脑血管造影CT(-)，入院进入ICU观察，

12小时后复查CT或腰穿5/9/202424蛛网膜下腔出血的大体方案造影时机转变传统观念，与时俱进，只要病人呼吸循环允许，随时可行DSA全脑血管造影

尽早明确SAH的病因，早期行病因治疗5/9/202425蛛网膜下腔出血的大体方案治疗时机明确诊断后尽快行病因治疗力争在SAH6小时后，72小时内行病因治疗如病人来院已超过最佳治疗时机，则根据病情决定，如病人呼吸循环好，脑血管痉挛不严重，仍应积极行病因治疗。5/9/202426蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤的治疗病因治疗

血管内栓塞直接手术对症治疗三降颅内压血压体温(亚低温)二抗一引流抗脑血管痉挛抗感染脑池脑室外引流腰池引流5/9/202427蛛网膜下腔出血的大体方案颅内动脉瘤的手术方式血管内栓塞还是开颅手术发达国家首选血管内栓塞治疗我国1/2左右的病人选择血管内栓塞治疗手术与栓塞取决于病变部位前循环后循环有无血管痉挛及程度医院设备及医生的技术病人经济承受能力5/9/202428蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤颈夹闭术用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤经典和常用的方法。5/9/202429蛛网膜下腔出血的大体方案钱XX，发病第三天CT及DSA5/9/202430蛛网膜下腔出血的大体方案颅内动脉瘤显微手术5/9/202431蛛网膜下腔出血的大体方案颅内动脉瘤显微手术5/9/202432蛛网膜下腔出血的大体方案颅内动脉瘤显微手术5/9/202433蛛网膜下腔出血的大体方案术后第七天CT5/9/202434蛛网膜下腔出血的大体方案苏XX，女56岁，二次出血10小时左侧瞳孔散大5/9/202435蛛网膜下腔出血的大体方案急诊开颅清除血肿，显微夹闭颈内动脉脉络膜前动脉瘤5/9/202436蛛网膜下腔出血的大体方案手术夹闭前手术夹闭后造影5/9/202437蛛网膜下腔出血的大体方案

张XX女65岁突发头痛伴昏迷4小时入院5/9/202438蛛网膜下腔出血的大体方案术后第二天CT5/9/202439蛛网膜下腔出血的大体方案

张XX女45岁突发头痛、呕吐4小时入院，发病第2天CT及DSA5/9/202440蛛网膜下腔出血的大体方案术后第二天CT5/9/202441蛛网膜下腔出血的大体方案血管内栓塞治疗5/9/202442蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤栓塞模式图5/9/202443蛛网膜下腔出血的大体方案王XX，男58岁，发病18小时由外院转入时CT5/9/202444蛛网膜下腔出血的大体方案栓塞前造影栓塞后造影5/9/202445蛛网膜下腔出血的大体方案术后五天CT术后12天CT栓塞前CT5/9/202446蛛网膜下腔出血的大体方案吴XX，男29岁SAH8天入院5/9/202447蛛网膜下腔出血的大体方案前交通动脉瘤前纵裂积血5/9/202448蛛网膜下腔出血的大体方案动脉瘤栓塞前、后微导管到位5/9/202449蛛网膜下腔出血的大体方案AN栓塞后弹簧圈颅内多发动脉瘤5/9/202450蛛网膜下腔出血的大体方案5/9/202451蛛网膜下腔出血的大体方案

后交通动脉瘤栓塞前、后5/9/202452蛛网膜下腔出血的大体方案SAH后的继发变化

5/9/202453蛛网膜下腔出血的大体方案关键是病因治疗(治病必求治本)

手术夹闭动脉瘤颈血管内栓塞动脉瘤腔

SAH后的继发变化---再出血去除病因，可防止再出血，并为防治脑血管痉挛、脑积水奠定基础5/9/202454蛛网膜下腔出血的大体方案SAH后的继发变化---脑血管痉挛

脑血管痉挛：AN破裂—SAH—脑血管痉挛SAH后红细胞破坏,血红蛋白及分解产物、5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血管,产生广泛脑血管痉挛，导致脑血流下降甚至脑梗塞，加重病情。血管壁免疫炎性反应、内皮细胞凋亡5/9/202455蛛网膜下腔出血的大体方案SAH后的继发变化---脑血管痉挛

消除SAH

出血病因后，尽快清除蛛网膜下腔积血在上述基础上应用抗血管痉挛药手术脑池引流脑室外引流腰池引流

尼莫通罂粟碱

可防治

脑血管痉挛降低颅内压脑积水

5/9/202456蛛网膜下腔出血的大体方案发病后第九天造影、栓塞大脑中动脉完全