重症监护病人的营养支持课件

重症监护病人的营养支持重症监护病人的营养支持重症监护病人的代谢特点神经内分泌反应促分解代谢激素分泌：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素

合成代谢激素不变或：胰岛素、生长激素

临床表现

水、电解质及酸碱紊乱水、钠潴留、代酸

糖原分解、糖异生体内高血糖

InsulinResistance(IR)葡萄糖利用障碍

机体蛋白质分解

BCAA在肝外氧化供能尿中尿素氮排出负氮平衡重症监护病人的营养支持

各种细胞因子(Cytokines,CK)、前列腺素

(PG)、白稀酸、白介素

(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)及一氧化氮(NO)等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质重症监护病人的营养支持

合并感染时，各种炎症反应加剧

严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。

重症监护病人的营养支持

危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。小结重症监护病人的营养支持

严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。重症监护病人的营养支持营养支持的目的

不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复重症监护病人的营养支持营养支持的时机

严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。首先重视感染防治。危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养。重症监护病人的营养支持营养状况的评估

营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能。代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。指标：体温、心率、呼吸、血压、氧合指数（paO2/FiO2）和血糖、血脂、血乳酸、BUN及BU/Cr比值等。若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注重症监护病人的营养支持能量需要量的确定

以往观点：⑴应激病人按40～50kcal/kg/d给予。

⑵依Harris-benedict(HB)公式计算BEETEE=BEE×应激系数（1.3～2.0＊）重症监护病人的营养支持现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加，但较以往估计的为低----床边代谢车能量需要量的计算：⑴25～30kcal/kg/d⑵BEE×1.2～1.5BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H－6.7750ABEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H－4.6756ABEE:kcalW:kgH:cmA:age＊应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0重症监护病人的营养支持

根据HB公式预测的BEE较人体的BEE高10%

应激系数是经验性的，即使对某一特定病人也是随着病情的演变而有所不同。有学者应用床边代谢车（又称流动代谢监测系统、间接能量测定仪）证实严重创伤后高代谢反应的程度明显低于以往经验估计的水平。重症监护病人的营养支持

占总热量的30～70%，即2～5g/kg/d，但须使血糖控制在＜14mmol/L，必要时使用胰岛素（只有少数有DM病史或应激反应严重、血糖水平过高的病人需要额外补充胰岛素）。过量糖供给的危害：呼吸衰竭、淤胆、肝功损害、高糖高渗性非酮性昏迷、感染危重病人的糖类输注应＜5mg/kg/min。

糖重症监护病人的营养支持

占总热量的15～30%

糖类物质的呼吸商RQ为1.0，脂肪的RQ0.7，产生的CO2相对少，应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源可减轻有通气障碍患者的呼吸负担。标准的脂肪乳中过多ω-6脂肪酸可抑制体液及细胞的免疫功能。高脂肪摄入会抑制网状内皮系统。脂质输入应＜1g/kg/d，输入速度<0.15g/kg/h脂肪重症监护病人的营养支持

治疗开始时为促进氮潴留和蛋白质合成，可给予1.2～1.5g/kg/d

血BUN及血氨持续升高，则减少蛋白质供给提供高达1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改进氮平衡

AA是最直接、最有效的氮源蛋白质重症监护病人的营养支持

代谢支持的底物由CHO、Fat和AA混合组成采用葡萄糖、脂肪乳双能源。由脂肪乳提供的非蛋白热能＜50%

蛋白质供给：1.2～1.5g/kg/d，一般＜2g/kg/dNPC(kcal):N(g)=100～150:1

大多数住院危重病人的非蛋白热量为25～30kcal/kg/d小结重症监护病人的营养支持营养支持的途径

伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN

胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN

当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足机体对营养底物的需求时，应将PN与EN结合起来。二者是互补而非竞争性重症监护病人的营养支持PN输入途径

外周：<2W、渗透压<1200mOsm/lH2O

中心静脉中心静脉置管皮下埋置导管重症监护病人的营养支持PN输注系统全营养混合液（TNA）或全合一（All-in-one)双能源概念重症监护病人的营养支持输入葡萄糖并非以一定比例代谢重症监护病人的营养支持MCT、LCT、MCT/LCTMCT/LCT能更好的降低蛋白质消耗易控制甘油三酯水平易控制游离脂肪酸水平包含足量的必需脂肪酸重症监护病人的营养支持

医源性饥饿综合征：肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，粘膜萎缩

肠源性感染：细菌移位和内毒素入血(TPN使用1W，屏障功能受损

不能使分解代谢逆转，不能预防败血症

瘀胆和肝功损害

导管感染TPN的局限性重症监护病人的营养支持EN的特殊性与重要性肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学)人体最大的免疫器官和最大的细菌库与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局“粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质重症监护病人的营养支持EN配方的选择ＥＮ的理想制剂:营养物质齐全,容易消化吸收,残渣少,无乳糖,等渗,粘稠度低,稳定性好。根据Pr、Glu、Fat来源及比例选择种类根据营养评估确定营养需要量，免疫异常者应选用免疫调节配方目前制剂中G lu偏高，易致脂肪堆积、蛋白质合成不足：加强锻炼、添加蛋白质组件重症监护病人的营养支持EN常见并发症的预防及处理常见并发症的预防确定无使用肠内营养的禁忌症，有一定肠功能。禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。试用先行：EN前一天用温开水500ml经管缓滴，持续5h以上，完毕后2h抽吸胃管，胃内滞留物小于100～150ml，可试用肠内膳。试用第一天：浓度宜低，总量﹤500ml，恒速缓慢滴入（40～60ml/h）。重症监护病人的营养支持2、常见并发症的处理⑴避免引起腹胀、腹泻的相关操作：浓度、温度、速度和总量。⑵对症处理严重腹泻的病因：长时间禁食引起的菌谱改变、肠道细菌移位、多糖吸收障碍等。重症监护病人的营养支持

⑶每天更换输注管道和及时冲洗喂养管。⑷检查、防止喂养管放置不当或外移。⑸适应EN约需3～4天，TPN﹥2W适应期达7～10天。实施EN前可给予胃动力药，如腹泻则停药，并减慢喂养速度，必要时予以止泻剂如易蒙停。重症监护病人的营养支持⑹长期使用广谱抗生素可致肠道二重感染。症状以腹泻为主。明显腹泻时不宜EN。轻度腹泻，肠鸣音活跃者可继续EN，同时服用大扶康或万古霉素，必要时可给予正常人大便悬浮液灌肠。⑺高血糖多发在应激期，即行EN时存在SIRS(全身炎症反应综合征)，可皮下注射当时血糖值1/20的短效胰岛素。重症监护病人的营养支持⑻误吸是EN最严重的并发症之一。老年病人吞咽反射较弱，咳嗽反射差，一旦发生胃液反流就容易误吸，应予重视。重症监护病人的营养支持视病情及胃肠功能恢复情况尽早EN。先增加EN量，患者耐受良好，再减PN。减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每日减糖量﹤50%。TEN时能量密度、热卡及其它营养素应达到计划要求。EN中的蛋白质供给按：氨基酸→多肽→全蛋白过渡。TPN过渡到TEN应注意的几个问题重症监护病人的营养支持危重病人肠内营养的药理和治疗作用大于营养支持作用小结利用肠胃，但勿使之过累重症监护病人的营养支持不能更快改善营养状况，且加重代谢负荷

0BEE时机体会全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化减少，脂肪沉积↑→肝功损害总能量及蛋白质供给↑→机体对蛋白质的净化率↑→尿总氮排出增加氧消耗量和CO2产生量↑→循环及呼吸负担增加→患者脱机时间延长过度营养(overfeeding)的危害重症监护病人的营养支持谷氨酰胺双肽（Ala-Gln）*Gln是合成核酸的前体物质，参与调节Pr合成与分解*营养液中加入Ala-Gln可逆转危重病人的分解代谢，能降低骨骼肌aa流出，防止肠粘膜萎缩（能量）和细菌移位，增强免疫功能*Gln的缩胆囊、促进胆汁排泄作用是预防TPN期间胆汁淤积的最好药物*产品：力肽、爱伦多、士强监护病人营养支持的辅助疗法重症监护病人的营养支持支链氨基酸（BACC）*大样本多中心试验结果：40～50%BACCs与标准aa配方相比无比较优势，目前多主张使用平衡aa*

一般肝功能指标异常者仍可谨慎使用平衡aa，只有在出现肝昏迷前期症状时才使用BACCs重症监护病人的营养支持膳食纤维（DietFibre）*

富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果胶）的纤维经肠道厌氧菌酵解为短链脂肪酸（SCFA）*

SCFA的作用：⑴清除肠腔内氨和胆酸⑵是结肠粘膜主要能源物质*

日需要量：30～40g重症监护病人的营养支持重组人生长激素（rhGH）*

危重病人尽管补充大量Pr及营养物质，但很难纠正Pr丢失，逆转超高代谢[17]*

使用外源性rhGH可提高GH及IGF-1水平，促进合成代谢*

进展期肿瘤病人慎用rhGH*

应注意rhGH引起的代谢紊乱，容易出现难以控制的高血糖症重症监护病人的营养支持精aa：促进Pr合成、参与免役调节ω-3-PUFA：免疫调节作用环氧化酶抑制剂（消炎痛）：抑制细胞内环氧化酶活性，使PG减少，使由PGE2

（前列烷类）介导的Pr分解减轻核酸：可显著改善由严重创伤、感染和其它组织损伤造成的免疫抑制胚芽乳酸杆菌与生态免疫营养（ecoimmunenutrition）重症监护病人的营养支持监测TG清除率持续给予脂肪乳剂时，应保持血TG<500mg/dl营养支持监测避免热量摄入过度监测血糖水平，R/Q促进氮潴留和避免Pr负荷过量每周一次氮平衡试验。BUN升高（排除肾功能障碍）可认为摄入Pr过量重症监护病人的营养支持内脏蛋白水平的监测检测血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白，每周一次。电解质监测水电解质、酸碱平衡的监测对营养支持非常必要。维生素和微量元素浓度监测无必要常规监测，怀疑严重缺乏者可监测和干预。肝功能监测每周复查一次，肝功能衰竭者应及时调整氨基酸用量。重症监护病人的营养支持神经外科重症患者营养支持重症监护病人的营养支持营养代谢的特点急性脑损伤细胞因子↑儿茶酚胺激素↑使用糖皮质激素高代谢和高分解代谢内脏蛋白↓骨骼肌↓重症监护病人的营养支持REE因脑损伤的种类和时期而异：未镇静→可达预测REE140－200％脑死亡、巴比妥药物、肌松剂→REE↓↓