宫内节育器防止非意愿妊娠的分析进展

宫内节育器防止非意愿妊娠的分析进展

盖凌于小洁张美华杨燕【关键词】宫内节育器;研究进展目前，随着计划生育、生殖保健工作的开展，避孕节育技术得到了明显的提高，但是流行病学研究表明非意愿妊娠在全球范围仍持续发生。根据世界卫生组织的评估，在低收入国家，每年超过1/3的妊娠妇女是非意愿妊娠;而高收入国家，非意愿妊娠发生率超过40%，以美国为例，近一半的妊娠(49%)是非意愿妊娠[1]。如此高的非意愿妊娠率严重威胁着育龄妇女的身心健康，也给家庭和社会带来一系列负面问题。虽然可选择的避孕方法很多，在低收入国家，仍有数以万计不想生育或延迟生育的夫妇由于缺乏避孕知识、避孕药具的不充足、农村地区计划生育服务能力薄弱等原因没有采取避孕措施[2]，因而使非意愿妊娠率大大提高。高比例非意愿妊娠的另一个原因是避孕方法失败。大多数近代避孕方法对坚持、正确使用的夫妇而言具有很高的避孕效果，但是在实际应用中可能有较低的避孕效果[3]，例如口服避孕药或安全套等，需要每天或性交时使用，象征性使用者的失败率明显高于认真使用者[3]。而长效可恢复宫内节育器、注射用避孕药和皮下埋置剂等，不需要每天或性交时使用的避孕方法，对象征性应用者与认真使用者而言其避孕效果类似。但是，这些方法如IUD或埋置剂需要经过专业训练的医务工作人员实施，在某种程度上限制了其更广泛的应用。本文综述了宫内节育器在降低非意愿妊娠率的特殊作用，为育龄妇女在避孕器具的选择上提供参考。1含铜宫内节育器含铜宫内节育器(IUD)是一种在塑料框架上或丝线上缠绕铜丝、经宫颈放置到子宫腔的避孕器械。一根较小的丝线从节育器的尾端经宫颈管延伸到阴道的上部以便很容易地取出或定期检查节育器的位置。目前，世界范围内研制出多种不同的含铜宫内节育器，包括平坦T-型宫内节育器、带状T-型宫内节育器和无框架宫内节育器等。这些节育器具有不同的使用期限(一般5~12年)，并且在结构设计和铜含量不同，例如T型380-A含铜宫内节育器(Tcu380-AIUD)，已证实其有效性可达12年。改良后的新型宫内节育器，可增加有效性的变化(如增加铜含量)、减少放入和取出困难、降低脱落率、降低疼痛和流血并发症等。减少了妇女的痛苦，同时使有效率得到了很大的提高。但是，IUD的有效性仍然取决于放置IUD的技术，由于个别IUD的复杂性，不恰当放置技术将导致这些节育器固定不充分，易导致放置早期节育器脱落率的提高。含铜IUD主要通过节育器的铜离子发挥作用，通过减弱配子的生存能力和受精能力而阻止妊娠。含铜IUD铜表面积超过300mm2被认为是一种高效、安全可选择的避孕方法。含铜IUD也有其应用的局限性，据报道，在置入IUD后，最初3个月和月经期脱落率较高，常见的副作用包括流血过多和痛经，因各种原因所致累积终止率在各种不同含铜IUD中类似，应用含铜IUD超过5年，约1/4~1/2的妇女终止使用。还没有研究证明取出IUD或IUD脱落后生育力降低的报道。Hubacher等2001年研究报道，未产妇应用含铜IUD不会增加输卵管性不孕风险。应用IUD的妇女异位妊娠的风险明显低于没有采取避孕措施的妇女。一篇综述报道35项研究，随机选择应用IUD的48000例妇女，Tcu380AIUD在防止妊娠方面比MLCu375、MLCu250、Tcu220和Tcu200更有效[4]。虽然Tcu380S脱落率较高，但与Tcu380A相比，放置1年后其妊娠率降低，至第4年这种差异具有统计学意义，流血、疼痛、放置IUD的难易程度、放置时疼痛或子宫穿孔率等两组间没有明显差异[4]。在我国最近报道了1798例人工流产后即时放置三种宫内节育器的比较性研究[5]，结果表明：3种IUD[宫形含铜IUD宫铜200，T形含铜IUD(Tcu-380A)和活性γ型IUD]使用者使用1年皆未妊娠或带器妊娠，也无子宫穿孔和IUD异位等并发症。此外，产后或流产后立刻放置IUD或LNG-IUS，许多应用宫内节育器的早期副作用，如流血、痉挛等，可能被发生在产后或流产后的类似症状覆盖。对5939例妇女比较无框架GynefixIUD和框架IUDTcu380的脱落率、妊娠风险和由于流血或疼痛在放置早期IUD取出率的研究表明[6]，先前报道的有关第一年IUD脱落问题，没有因为应用改良后的GyneFixIUD而降低，GyneFixIUD应用2~6年期间的妊娠风险明显低于Tcu380IUD;而因大量流血和疼痛取环率没有明显差异[6]。最近的比较性研究发现，无框架GyneFixIUD的置器失败率、第一年的脱落率和第一年妊娠率明显高于Tcu380IUD[7]，置器第2~8年，脱落率两组没有明显差异，而累积妊娠率，GynefixIUD组明显低于Tcu380IUD，累积宫外妊娠率和因疼痛IUD取出率也是如此。2左旋18甲基炔诺酮[曼月乐(Mirena○R)]宫内节育系统曼月乐宫内节育系统(LNG-IUS)是一种聚乙烯T-型、放置到子宫腔的避孕节育系统，从一环绕纵臂上的激素储藏腔内每天释放20μg左旋18甲基炔诺酮。LNG-IUS是一种高效、安全的避孕方法，Cox等2002年报道应用5年累积妊娠率为1.0%，7年1.1%。其避孕作用机制主要是孕激素对宫颈黏液和子宫内膜的直接作用，从而阻止受精、着床。对经历流产、应用宫内节育器避孕妇女随访4年，反复流产的风险明显降低(风险比率hazardratio<0.45)[8]，许多应用LNG-IUS的妇女明显降低或完全停止子宫流血，可防止缺铁性贫血。研究表明，超过75%应用LNG-IUS的妇女，在应用期间持续有排卵。应用LNG-IUS的累积脱落率范围：应用3年占5.5%，7年为11.8%。不规则流血和点滴出血也是应用LNG-IUS常见的不利影响，一般发生在置器后最初6个月，月经稀少和闭经也常发生在应用LNG-IUS的第1年内，应用LNG-IUS第5年累积终止率为60%。与其他避孕方法一样，当一些希望怀孕的妇女，终止使用LNG-IUS后，生育力重新恢复。终止使用LNG-IUS最常见的原因是无法接受的流血和疼痛，但是一篇随机调查年轻妇女应用LNG-IUS和口服避孕药可接受性研究表明LNG-IUS的终止率明显低于口服避孕药组(20%：27%)[9]。有关应用LNG-IUS初期子宫流血模式的避孕咨询工作对取得较高的应用LNG-IUS依从性具有极其重要意义。应用LNG-IUS发生异位妊娠的风险和含铜宫内节育器一样非常低，较没有采取避孕措施的妇女更低。Andersson等1994年实施一项随机比较研究表明：应用LNG-IUS发生盆腔感染的可能性非常低，且与年龄无关，而与应用含铜IUD对照组相比，含铜IUD组盆腔感染率明显高于LNG-IUS组(P<0.01)，笔者认为主要由于含铜IUD组年轻妇女发生盆腔感染比率明显增高。在放置LNG-IUS时子宫穿孔的风险也非常低，所应用的IUS取出后不会延迟或影响生育能力的恢复。French等[10]比较了LNG-IUS与其他可恢复性避孕方法的有效性和耐受性。应用LNG-IUS与含铜表面积大于250mm2IUD的妇女相比，妊娠率没有明显差异，但明显低于应用含铜表面积小于250mm2IUD的妇女。与含铜表面积大于250mm2含铜IUD相比，LNG-IUS的脱落率明显增高，此外，与应用其他类型的IUD相比，LNG-IUS应用者可能因激素的副作用和月经的困扰(闭经)导致终止使用宫内节育器的比率增高[10]。最近的一篇报道观察应用LNG-IUS4年后进行第二次替换LNG-IUS的结果，大多数妇女愿意接受取出第一次放置的LNG-IUS后即刻放置第二个LNG-IUS。研究表明，第2次放置更容易，而且，放置LNG-IUS后初期流血情况与第1次放置相比明显减少[11]。此外，研究证实感染人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)的妇女应用LNG-IUS是安全的，具有耐受性，LNG-IUS对卵巢的功能、经血状况及铁离子的储存与健康使用者类似[12]。3未产妇、青春期女性应用IUD避孕3.1未产妇女虽然大多数专家提倡没有生育的妇女应用IUD，但是一篇回顾性文章提出对未产妇应用IUD的研究相对较少，未孕妇女宫腔的长度、宽度和容积小于妊娠妇女的宫腔，人们担心一些节育器，如Tcu-380AIUD相对未孕妇女的宫腔太大。一种适宜未产妇女使用的较小含铜宫内节育器Tcu-380Nul-IUD已经问世[13]，这种IUD的形状和铜含量类似于Tcu-380A，但长度和宽度小。一项随机对照试验吸收1170例未产妇女应用标准Tcu-380AIUD和Tcu-380Nul的研究证实两组有较低的脱落率(3.3%：1.8%，P<0.001)和较高的持续应用率(85.4%:29.5%，P<0.001)，避孕效果类似[14]。所有妇女，尤其是未产妇女，未来的生育是非常重要的问题，文献报道停止使用IUD后，生育力的恢复是快速的[15]，因此，未产妇女应用IUD不需担心今后的生育问题。3.2青春期妇女应用IUD有关青春期女性应用IUD的研究报道较少，Deans等[16]实施系统回顾阐述青春期女性应用IUD的报道，青春期女性对IUD具有较高的连续应用率，并且可有效防止妊娠，但是IUD的脱落风险明显增高。人们对青春期女性应用IUD引发上生殖道感染的担心限制IUD的使用，对患有性传播感染的妇女放置IUD，输卵管炎的风险类似于或低于没有放置IUD妇女患盆腔感染的比率[16]。IUD提供者在为青春期女性放置IUD前，可对淋病和衣原体进行筛选或预防性治疗，有限的证据证实LNG-IUS可防止输卵管炎的发生。在美国实施的一项研究表明[17]，青春期女性分别使用LNG-IUS和Tcu-380A6个月，LNG-IUS组继续使用率为75%，而继续应用Tcu-380A的青春期女性占45%(P=0.15);接受Tcu-380A的妇女中，1例妊娠，妊娠病例是因持续流血、取环后37天确诊，2例出现部分IUD脱落，而LNG-IUS组没有妊娠和脱落发生;Tcu-380A组4例(36%)因疼痛和阴道流血要求取出，而LNG-IUS组有1例(8%)(P=0.13)因经血过多取出。由于青春期女性应用IUD的研究报道较少，准确地阐述青春期妇女应用IUD的效果是困难的，但是对这一年龄的妇女应考虑到防止非意愿妊娠的紧迫性，年轻妇女具有较高的生育能力，与年长妇女应用IUD相比，具有较高的妊娠风险，但是，IUD的避孕效果仍高于其他避孕方法[18]。虽然，年龄小于20岁的妇女更有可能因阴道流血和疼痛要求取环，更有可能发生IUD脱落，尚没有证据证明青春期妇女在置入IUD时感染率高于成年妇女。此外，青春期女性应用IUD几乎没有或很少限制。有关对年轻女性长期应用宫内节育器的担心已产生质疑[19]，而且，最近的研究表明，青春期女性LNG宫内节育系统的连续应用率类似于成年女性[20