常用急救相关基本技术

宁夏回族自治区第五人民医院急诊科

李铁亮【学习目标】阐述气管内插管的目的；说出气管内插管的适应症、禁忌症；能够按照临床思维方法对需要进行气管内插管的患者进行准确的判断和及时必要的处理。【禁忌症】1.气道炎症，喉头血肿，水肿，出血。2.咽喉部烧灼伤，肿瘤或异物。3.主动脉瘤压迫气道。4.各种下呼吸道分泌物潴留。5.颈椎骨折脱位。【物品准备】1.喉镜2.气管导管3.导管管芯4牙垫，注射器，胶布等5、用止血钳至白线处分开肌束，并将肌束向两侧分开。暴露甲状腺峡部（一般位于第2和第3气管环前壁）和气管6、将甲状腺峡部向上游离，显示第3、4、5气管软骨环，用注射器穿刺，经3、4软骨环间传入，抽吸有气，可切开2个软骨环，若已行气管插管，将导管缓慢退至切口上方，但不能拔出。7、气管切开后，立即用气管撑开器撑开，将带有导芯的气管切开专用导管插入，快速拔除导芯，插入内套管，确定是否在气管内，听诊两肺呼吸，观察有无气流从气管切开导管排出，吸出气管内的分泌物。【并发症】常见并发症有出血、气管切开后的呼吸骤停、皮下气肿、纵隔气肿或气胸、创口感染，脱管、拔管困难、气管食管瘘等。第三节环甲膜刺穿和环甲膜切开【操作方法】环甲膜定位：在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。1、环甲膜穿刺（1）患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头后仰（2）操作者用一根粗注射针头（16号）在行局部皮肤消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺入。（3）当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失或落空感，并能抽出气体，患者可出现咳嗽反射。随即上呼吸道阻塞的症状缓解。（4）有条件时先做皮肤切口，然后穿刺环甲膜并插入导管。必须选用不至损伤喉部的粗套管，其外径承认为6mm，小儿为3mm。亦可使用12号外套管针，长约5-10cm。经环甲膜穿刺进入后，将针芯取出，外套管留于气管内。（5）当上呼吸道完全阻塞难以呼吸时，必须插入另一大口径的气管导管针为呼吸建立通路。【并发症】常见的并发症有出血、假道行成、食管穿孔、皮下或纵膈气肿等，应注意预防。【禁忌症】出血倾向，局部感染，侧支循环差【物品准备】穿刺针，消毒物品，麻醉药，无菌手套等。【操作方法】1.穿刺部位腹股沟处股动脉，肘部肱动脉，腕部桡动脉。2.操作步骤（1）暴露穿刺部位，消毒皮肤（2）戴手套，铺巾（3）穿刺（4）操作完毕，穿刺点按压，至少5分钟【注意事项】1.严格遵循无菌原则2.严格遵守适应症3.准确选择穿刺点4.置管时间不超过4天5.留置管用肝素冲洗，避免堵管或血栓形成【适应症】1、需要大量快速输液或输血而外周静脉穿刺困难，尤其是为抢救休克建立静脉输液通道；2、需要监测中心静脉压、心血管造影、安装起搏器、血液透析临时通道的建立；3、需做静脉营养或输入对血管有刺激性液体。【禁忌症】1、广泛上腔静脉系统血栓形成；2、穿刺局部有感染；3、凝血功能障碍。一、颈内静脉穿刺颈内静脉起于颅底基底部，走行于颈内和颈总动脉的后外侧，在前段主见转到颈总动脉前外侧。在胸锁乳突肌下端的胸骨头和锁骨头所形成的三角区内。【操作方法】1、履行告知义务，去的患者及家属同意及配合。2、物品准备静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药、深静脉套管。3、取仰卧位，头左偏后仰，暴露胸锁乳突肌。4、消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉。5、穿刺点选择胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头锁行程三角区的顶端。6、穿刺针斜面向上，与皮肤呈30度-40度在颈总动脉外侧穿刺，针头指向同侧乳头，穿刺过程中，通过注射器的抽吸作用保持穿刺针始终处于负压状态，直至可见回血，并确认是静脉血。7、取下注射器，同时一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内，迅速置入导丝，并拔出穿刺针。8、沿导丝将深静脉导管插入血管内，边送导管边向外撤导丝，直至导丝完全从导管末端露出。9、缝扎固定导管，并用肝素封管，敷料覆盖。【并发症】常见并发症有气胸、空气栓塞、误穿动脉、血胸、感染、神经和淋巴管损伤等。【操作方法】1、履行告知义务，去的患者及家属同意及配合。2、物品准备静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药、深静脉套管。3、取仰卧位，肩部上提外展，头低位，以减少发生空气栓塞的危险。4、消毒，铺无菌巾，局部麻醉。5、以锁骨中点为穿刺点时，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。与皮肤呈35度-40度角进针。约3-5cm即可到达锁骨下静脉。6、确认穿刺针在静脉腔内后取下注射器，同时一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内。迅速置入导丝，并拔出穿刺针。7、沿导丝将深静脉导管插入血管内，边送导管边向外撤导丝，直至导丝完全从导管末端露出。8、缝扎固定导管，并用肝素封管，敷料覆盖。【并发症】常见并发症有气胸、空气栓塞、误伤动脉、血胸、感染等。如行左侧锁骨下静脉穿刺，可损伤胸导管，造成乳糜胸。【操作方法】1、履行告知义务，去的患者及家属同意及配合。2、物品准备静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药、深静脉套管。3、患者仰卧位，穿刺侧大腿外旋、外展位，膝关节稍屈曲。4、穿刺部位消毒，铺无菌巾，1%利多卡因麻醉。5、在腹股沟韧带中点下方两横指扪及股动脉搏动明显处，在其内侧进针。针头与皮肤成45度，并平行于动脉走向穿刺，针尖指向脐部。6、注射器保持负压状态，见抽出静脉血后固定针头。7、确认穿刺针位于静脉腔内后，经穿刺针置入导丝，去除穿刺针后经导丝置入导管。8、固定导管，穿刺部位无菌敷料覆盖。【操作方法】1.器械准备胸膜腔穿刺针、血管钳、注射器、无菌手套、消毒盘、局麻药及废液容器。2、体位及定位①排液：患者反跨坐于靠背座椅，双前壁平放于椅背，前额伏于前臂上；穿刺点一般常在腋中线第5-6肋间或肩胛下角线第7-9肋间；②排气：患者靠坐于床或椅，双臂上抬，双手抱于枕部，穿刺点于锁骨中线偏外第2-3肋间；③危重或极度衰弱者：取患者较能耐受的体位，或多人帮助扶持于理想体位。【注意事项】1、抽液过多过快可引起急性复张性肺水肿，故首次不宜超过800ml，以后每次不超过1000ml。2、操作过程中如患者出现明显胸闷、气促、头晕、心悸等症状时，应停止操作，退出穿刺针，平躺、吸氧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml或对症处理。【物品准备】准备好腹腔穿刺包、麻醉药及抢救用药。无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、腹腔内注射所需药品、无菌试管数支（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。【操作过程】1、向患者及家属说明操作的目的和方法，消除患者顾虑和紧张情绪，去的配合。2、体位患者排尿后取平卧位，也可用侧卧位或半卧位。3、穿刺点根据需要可选择不同的穿刺点：双侧麦氏点、侧腰部、下腹中线等处。一般常选左侧麦式点即脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处。。4、穿刺穿刺点皮肤常规消毒铺无菌巾，以2%利多卡因