骨质疏松症治疗的联合用药

骨质疏松症治疗的联合用药老年人维生素D缺乏的病理机制VD摄入少、日照少、皮肤合成少（7-羟胆固醇含量少、血流量少）肾脏1a羟化酶功能降低靶器官VDR下调对D激素敏感性下降这三种机制在老年人中都可能出现，也是导致老年人VD缺乏，出现肠钙吸收降低、继发性甲旁亢和骨质疏松的原因第2页,共25页，2024年2月25日，星期天1，25（OH)2D3是维生素D的直接活性产物活性维生素D1,25(OH)2D3

普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1α羟化酶25羟化酶骨化三醇第3页,共25页，2024年2月25日，星期天活性维生素D与抗骨吸收药联合应用活性维生素D与二膦酸盐活性维生素D与雌激素活性维生素D与降钙素第4页,共25页，2024年2月25日，星期天骨化三醇与双磷酸盐联合应用的理论基础阿伦膦酸钠:主要作用在成熟的破骨细胞直接抑制骨吸收增加骨密度骨化三醇等活性维生素D:

主要减少破骨细胞生成降低PTH(甲状旁腺激素)水平增加骨密度JMusculoskeletNeuronalInteract2007;7(2):174-184第5页,共25页，2024年2月25日，星期天活性维生素D与抗骨吸收药物联合用药的理论基础

——开源节流活性维生素D罗盖全促进肠钙吸收，促进骨形成抗骨吸收药物抑制破骨细胞功能，抑制骨吸收成骨细胞破骨细胞抗骨吸收药物抑制破骨细胞活性，抑制吸收罗盖全促进成骨细胞形成，进而促进骨形成开源节流第6页,共25页，2024年2月25日，星期天

罗盖全联合阿仑膦酸钠治疗有效增加骨密度MasudTetal.AnnRheumDis1998;57:346-349

罗盖全+阿仑膦酸钠单用阿仑膦酸钠治疗24月后的BMD变化率%躯干骨盆10.80.60.40.20脊柱全身第7页,共25页，2024年2月25日，星期天活性维生素D+阿仑膦酸钠提高骨密度

优于单用活性VIT-D或阿伦膦酸钠+VIT-D

骨质疏松症患者治疗12和24个月后腰椎和股骨颈骨密度改善情况RingeJD,etal.RheumatolInt.2007Mar;27(5):425-34.活性维生素D（n=30）阿仑膦酸钠+普通维生素D(n=30)阿仑膦酸钠+活性维生素D(n=30)n=90L2-L4：腰椎T.hip:双侧股骨颈m:月活性维生素D联合阿仑膦酸钠与普通维生素D联合阿仑膦酸钠相比*P<0.0002;**P<0.0001;#P<0.0016;##P<0.0002m12m12m24m24***###第8页,共25页，2024年2月25日，星期天活性维生素D联合阿仑膦酸钠

减少老年人骨松性骨折发生率*包括椎体和非椎体骨折骨质疏松症患者治疗24个月后新发骨折和跌倒情况RingeJD,etal.RheumatolInt.2007Mar;27(5):425-34.（n=30）（n=30）（n=30）n=90新发骨折新发跌倒第9页,共25页，2024年2月25日，星期天骨化三醇与阿伦膦酸钠联合用药

改善羟基磷灰石涂层假体的稳定性动物实验：鼠模型：卵巢切除骨质疏松模型用药分组：骨化三醇阿伦膦酸钠二者联合结论：单用骨化三醇或阿伦膦酸钠不增加假体稳定性

骨化三醇和阿伦膦酸钠术前联合用药可以增加假体的稳定性JBoneJointSurgAm.2008;90(4):824-32.第10页,共25页，2024年2月25日，星期天活性维生素D+雌激素替代治疗

显著增加老年妇女骨质疏松症者骨密度罗盖全联合雌激素治疗较雌激素单药能更有效增加股骨颈、腰椎、股骨转子和全髋的骨密度GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001;86(8):3618－28活性维生素D+雌激素治疗3年，骨密度观察（n=489）第11页,共25页，2024年2月25日，星期天罗盖全联合降钙素更有效缓解骨质疏松骨痛罗盖全与密盖息联合应用3周，缓解骨痛疗效更显著杜平.实用临床医学.2006;7(9):60-61*P<0.01n=58第12页,共25页，2024年2月25日，星期天骨化三醇显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率平均每年跌倒发生率％38%Gallagher对489名老年妇女,采用随机、双盲和安慰剂对照的研究方法,随访观察三年-GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-362827％43％第13页,共25页，2024年2月25日，星期天罗盖全®

促进骨质疏松骨折愈合FuLJ,DaiKR,etal.Bone.2009,44:893-898.动物实验证实，罗盖全显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促进骨折愈合。（P<0.001）第14页,共25页，2024年2月25日，星期天骨质疏松骨折预防和治疗定义：尚无骨质疏松单有骨质疏松症危险因素者目的：防止或延缓其进展

避免发生第一次骨折定义：已有骨质疏松症，T值<=-2.5，或已发生过脆性骨折目的：避免发生再次骨折第15页,共25页，2024年2月25日，星期天跌倒与骨折的关系

除了脊椎骨折外大部分骨折与跌倒有关年龄大了，容易跌倒女性比男性容易跌倒第16页,共25页，2024年2月25日，星期天跌倒是骨折的独立危险因素老年人由于维生素D缺乏、骨量低下、下肢活动能力减弱等问题，易于跌倒，从而诱发骨折。在≥65岁的人群中，每年有1/3的人群至少会跌倒一次，其中9%的跌倒人群需要急救，5%-6%的人群会发生骨折。90%以上的髋部骨折由跌倒直接诱发。孟迅吾,等.国外医学内分泌学分册.2005,25(5):292-295.Bischoff-FerrariHA,etal.BMJ.2009Oct1;339:b3692.第17页,共25页，2024年2月25日，星期天24168030406070120血浆D激素

小时805041220正常青年人老年骨质疏松症患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01Reference：LauK.H.WCalcifTissue

Int1999:65:295-306老年人羟化合成1,25(OH)2D3能力下降第18页,共25页，2024年2月25日，星期天

血清1,25(OH)2D3水平高,跌倒发生率低FaulknerKAetal.OsteoporosInt2006;17:1318-1328血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml)n=9526跌倒发生率下降27%19第19页,共25页，2024年2月25日，星期天随年龄增长老年人下肢肌力降低易于跌倒肌肉质量=单位肌肉量的强度Reference：WalstonJ.etal.MedClinNorthAm1999;83:1173-1194峰值扭转力(N*m)/Kg

(岁)4.54.03.52.51.50.53.02.01.0020-2930-3940-4950-5960-6970-79>8090肌肉力量低于此值，则不足于步行者穿越马路女性男性第20页,共25页，2024年2月25日，星期天老年人肌力降低与较低的血1,25(OH)2D3水平相关血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml)P=0.008远端肢体力量(瓦)血清1,25(OH)2D3水平<12ng/ml老年人，远端肢体力量显著小于水平>12ng/ml的老年人BischoffHA,etal.ArchPhyMedRehabil,1999;80:54-58N=31921第21页,共25页，2024年2月25日，星期天LipsP,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab.2011Aug;25(4):585-91.日晒减少血清25(OH)D减少1,25(OH)2D合成减少钙吸收降低矿物质缺乏骨软化骨折肌无力跌倒维生素D摄入减少肾功能下降PTH升高骨转换加快骨质疏松症22维生素D缺乏引起跌倒和骨折的病理生理途径第22页,共25页，2024年2月25日，星期天骨化三醇（罗盖全®）可增强肌力和神经肌肉协调性，从而降低跌倒倾向骨化三醇（罗盖全）调节肌肉的钙代谢促进肌细胞的终末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成降低跌倒的倾向肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强直接作用于控制平衡的中枢神经系统1.GallagherJC,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86(8):3618-36282.MolecularBrainResearch24(1994)70-76增加身体平衡力23第23页,共25页，2024年2月25日，星期天

骨化三醇（罗盖全®）可显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率3年内累计跌倒率P=0.0015P=0.025平均每年跌倒率GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-3628罗盖全罗盖全

安慰剂安慰剂第24页,共25页，2024年2月25日，星期天骨质疏松干预——骨折发生↓活性维生素D干预——跌倒发生↓骨质疏松干预+跌倒干预——骨折发生↓↓

脆性骨折：

骨质疏