重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎

个人简介姓名郭亚芳性别女工作单位太原市第二人民医院职务营养科主任职称副主任医师

第2页,共66页，2024年2月25日，星期天

社会兼职山西省医师协会营养医师专业委员会副组委山西广播电台《吃出健康来》特约嘉宾山西省医学会肠内肠外营养学专业委员会临床营养学组副组长山西省营养学会理事太原市医学会肠内肠外营养学委员会副组委第3页,共66页，2024年2月25日，星期天典型病历介绍病史摘要：赵某男28岁职业个体主诉：腹痛2天，加重1天2024/5/44第4页,共66页，2024年2月25日，星期天现病史：患者连续3天饮酒，平均每日6两白酒，次日晨出现上腹部痛，疼痛剧烈，无放射状，同时伴有心慌，呼吸急促，体温38˚C，入河北易县医院，WBC18X109/LN86.1%血糖16.94mmol/LTC17.55mmol/L

TG

27.83mmol/L

尿AMY5100U/L(100-1200)血AMY1494U/L(<125)2024/5/45第5页,共66页，2024年2月25日，星期天轻型急性胰腺炎禁食，补液，维持电解质平衡，一周后可过渡为经口饮食2024/5/46第6页,共66页，2024年2月25日，星期天SAP多伴有MODS及局部并发症主要与炎症介质释放有关，TNF,IL-1,IL-6等可以引起后腹膜，肠系膜，肠管，腹膜，腹壁广泛性明显的炎症反应2024/5/47第7页,共66页，2024年2月25日，星期天异常代谢高代谢，高分解，高血糖，高血脂，低蛋白血症，低钙，低镁2024/5/48第8页,共66页，2024年2月25日，星期天营养支持？此阶段试图让患者获得正氮平衡，或从根本上改善患者营养状况是不可能的，也是有害的2024/5/49第9页,共66页，2024年2月25日，星期天低血钙的原因游离脂肪酸对于钙离子的皂化作用低白蛋白血症低镁血症降钙素释放增加，甲状旁腺分泌减少2024/5/410第10页,共66页，2024年2月25日，星期天低蛋白血症的原因腹腔内炎性渗出导致丢失大量蛋白质，肝脏合成白蛋白受阻，急性相蛋白合成增加2024/5/411第11页,共66页，2024年2月25日，星期天高脂血症一部分脂肪酸与白蛋白结合游离脂肪酸具有组织和细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管加速胰蛋白酶原激活，加重腺泡自身消化急性胰腺炎引起代谢应激，脂肪动员加速，脂肪酶释放，导致血脂升高2024/5/412第12页,共66页，2024年2月25日，星期天高血糖1胰腺功能受损，胰岛素分泌减少，2应激2024/5/413第13页,共66页，2024年2月25日，星期天现病史：于2011年6月21日转入我院,心率141bpm，AMY205U/LLIP696U/L（114-330）PH7.45PCO2106mmHg，Lac2.3mmol/L？,为进一步诊治收入ICU。2024/5/414第14页,共66页，2024年2月25日，星期天既往史2009-2010年发作过4次，中上腹痛，多发生于酒后，自行按胃病治疗，1-2周可缓解，否认高血压、糖尿病、冠心病、乙肝等2024/5/415第15页,共66页，2024年2月25日，星期天个人史个体经营，生产石灰，吸烟10余年，2-3包/日

喝酒10余年，1-3次/周

每次3-5两2024/5/416第16页,共66页，2024年2月25日，星期天家族史其父患有糖尿病

入院诊断：急性胰腺炎

高脂血症2024/5/417第17页,共66页，2024年2月25日，星期天

营养及相关体检：

身高174cm；体重95Kg,BMI31.4患病前（6月前体重）100Kg维持此体重大约3年，高中时体重92公斤，逐渐增至100多公斤2024/5/418第18页,共66页，2024年2月25日，星期天营养及相关体检

腰围114厘米人体组成：脂肪29.4%基础代谢率：2114

Kcal2024/5/419第19页,共66页，2024年2月25日，星期天饮食习惯调查主食7两/天牛奶不喝鸡蛋偶尔吃肉类4-5两/天豆制品不吃蔬菜大于1斤烹调油60克/天水果不吃饮酒每周1-3次3-5两/次2024/5/420第20页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题一：急性胰腺炎的诊断

急腹症伴有不同程度的腹膜炎体征，血/尿淀粉酶升高，并能排除消化道穿孔和机械性肠梗阻等其他急腹症，可诊断为急性胰腺炎。2024/5/421第21页,共66页，2024年2月25日，星期天

急性胰腺炎的诊断对任何有上腹疼痛,难以解释的休克或是血尿淀粉酶增高的患者均应考虑急性胰腺炎的可能.急性胰腺炎的诊断标准为1急性发作的上腹痛伴上腹压痛或加上腹膜刺激征2血尿中淀粉酶升高达到实验室标准2024/5/422第22页,共66页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的诊断3影像学（超声CT等）或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的改变，具有上述一项在内的两项以上标准，并排除其他急腹症后（如消化道溃疡合并穿孔、肠系膜动脉栓塞以及异位妊娠破裂）等诊断即可成立（动态CT扫描具有重要诊断价值）2024/5/423第23页,共66页，2024年2月25日，星期天患者情况6月21日查AMY306U/LLIP575U/LWBC22.88X109N91%

上腹部痛，疼痛剧烈2024/5/424第24页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题二：SAP诊断急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿？等局部并发症或全身和局部并发症兼有之可诊断2024/5/425第25页,共66页，2024年2月25日，星期天患者病情入院时查PCO2106mmHg当PCO2高于50mmHg时，表示呼吸衰竭

当PCO2高于70mmHg时，会危及生命，可造成脑水肿和昏迷2024/5/426第26页,共66页，2024年2月25日，星期天可以诊断SPACRP>150mg/L提示广泛性胰腺坏死【1】患者6月23日查hs-CRP213.93mg/Lhs-CRP可用于冠心病和心梗危险性的测定，比CRP更敏感【2】2024/5/427第27页,共66页，2024年2月25日，星期天可以诊断SPACRP>150mg/L提示广泛性胰腺坏死【1】患者6月23日查hs-CRP213.93mg/Lhs-CRP可用于冠心病和心梗危险性的测定，比CRP更敏感【2】2024/5/428第28页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题三：急性胰腺炎病因发病机制常见病因;胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。其他病因

壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。2024/5/429第29页,共66页，2024年2月25日，星期天2024/5/430发病机制第30页,共66页，2024年2月25日，星期天2024/5/431第31页,共66页，2024年2月25日，星期天2024/5/432第32页,共66页，2024年2月25日，星期天胆汁反流导致胰腺炎的理论来源正常人群中大约78%的人胆总管在进入十二指肠前与胰管形成共同通道，1901年Opie在尸解时发现了胆石症胰腺炎死者有小胆石嵌塞于Vater壶腹部，据此提出了小胆石阻塞肝胰共同通路使胆汁反流进入胰管系统，从而损伤胰腺触发胰腺炎的理论。2024/5/433第33页,共66页，2024年2月25日，星期天绝大多数研究者认为：胆道结石触发胰腺炎的关键机制是胰管被阻塞。由于一般情况下胰管内压总是超过胆管内压，即使胆胰共同通道被阻塞仍然不会有胆汁反流入胰管，而是胰液流入胆管系统。2024/5/434第34页,共66页，2024年2月25日，星期天胰腺炎发病机制新解而且即使胆汁充满胰管也不引起胰腺炎。胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和细胞器内的溶酶体水解酶可形成复合体，促使胰蛋白酶原等在腺细胞内被溶酶体水解酶激活，从而导致“胰腺细胞自身消化”2024/5/435第35页,共66页，2024年2月25日，星期天业已证明当胆石通过共同通道时确可因胰管的水肿和炎症致使胰管阻塞。2024/5/436第36页,共66页，2024年2月25日，星期天乙醇引起急性胰腺炎的机制尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有刺激胰腺外分泌作用和刺激Oddi括约肌致其痉挛性收缩，从而诱发胰管高压，致使腺细胞内胰酶激活和酶蛋白潴留;胰管高压还可导致小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被组织间隙的胶原酶激活，导致一系列酶系损害和胰腺自身消化。2024/5/437第37页,共66页，2024年2月25日，星期天高脂血症致SAP均与甘油三酯有关高甘油三酯血症时，胰腺及胰周的高浓度甘油三酯可被胰脂肪酶水解产生大量游离脂肪酸。研究证明，超饱和的游离脂肪酸对胰腺组织有以下三方面的作用，1诱发酸中毒，激活胰腺组织中的胰蛋白酶原2024/5/438第38页,共66页，2024年2月25日，星期天高脂血症致SAP均与甘油三酯有关2损伤血管内皮细胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，导致胰腺微循环功能障碍3FFA对细胞膜毒性作用，直接导致腺细胞损伤。2024/5/439第39页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题四：血浆置换的意义患者曾于6月22日、6月23日、6月24日进行了三次血浆置换，并使用160克人血白蛋白。2024/5/440第40页,共66页，2024年2月25日，星期天清除甘油三酯高脂血症性胰腺炎或SAP继发高脂血症均应尽快将甘油三酯降至安全范围（TG<5.65mmol/L).可用血浆置换或血脂分离技术，也可采用CRRT，在治疗过程中多次更换血滤器，利用血滤器的吸附作用清除甘油三酯。2024/5/441第41页,共66页，2024年2月25日，星期天血液置换前后甘油三酯置换前14.83mmol/L置换后2.77mmol/L2024/5/442第42页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题五：血液滤过和血浆置换的区别CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能2024/5/443第43页,共66页，2024年2月25日，星期天应用目的CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质2024/5/444第44页,共66页，2024年2月25日，星期天血滤治疗的时机为SAP早期，发病72小时内。研究表明在SAP早期应用短期血滤，可减轻胰腺坏死和部分阻断SIRS的发展，对脏器功能有明显的保护作用，通过血滤使患者的促炎细胞因子下调，抗炎细胞因子上调。2024/5/445第45页,共66页，2024年2月25日，星期天终止血滤时机当患者呼吸频率低于20分/次心率低于90分/次时2024/5/446第46页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题六导致低蛋白血症低血钙的原因在SIRS发生过程中，毛细血管内皮被激活产生大量的细胞因子与炎症介质在促使炎症反应放大和凝血链激活中占有重要地位。内皮激活的同时，也受到损伤，受损严重者发生毛细血管渗漏综合征，白蛋白从毛细血管漏出，导致低蛋白血症，另一方面血管内的水和电解质迅速进入间质，导致间质水肿，严重间质性肺水肿是早期急性呼吸衰竭的主要原因2024/5/447第47页,共66页，2024年2月25日，星期天低血钙患者在外院查血钙1.12mmol/L小于1.75mmol/L提示预后不良2024/5/448第48页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题七SAP营养支持推荐量营养物质推荐量能量25-35千卡/kg.dPRO1.2-1.5g/kg.dCHO3--6g/kg.dFAT占总能量的30-50%应避免过度喂养，特别是肥胖患者2024/5/449第49页,共66页，2024年2月25日，星期天2024/5/450第50页,共66页，2024年2月25日，星期天患者营养处方拟定热量=（174-105）X25=1725千卡PRO=69X1.2=82.8克19%FAT=69X1=69克36%CHO=69X2.8=194克45%2024/5/451第51页,共66页，2024年2月25日，星期天ICU肠外营养配方6月25日开始10%葡糖糖注射液1500毫升150克8.5%复方氨基酸乐凡命)500毫升42.5克多种微量元素(安达美)10毫升水溶性维生素(水乐维他)1支维生素C注射液1克4支4克格列福斯(甘油磷酸钠)1支10%硫酸镁10毫升1克15%氯化钾10毫升4支6克10%氯化钠10毫升10支10克2024/5/452第52页,共66页，2024年2月25日，星期天实际肠外营养提供

GLU150克热量600千卡AA42.5克热量170千卡总液量约2000毫升总热量770千卡达标准设置的45%2024/5/453第53页,共66页，2024年2月25日，星期天加维生素C4克的问题随时间推移会出现沉淀（维生素C和安达美的作用）？颜色变深….2024/5/454第54页,共66页，2024年2月25日，星期天讨论问题八营养支持的最佳途径很多年来,教科书一直提出提出口服或肠内营养对急性胰腺炎有害的观点,认为进食会刺激胰腺的外分泌,续之发生自身消化.2024/5/455第55页,共66页，2024年2月25日，星期天许多研究结果显示1空肠喂养是可行的,但摄入量往往不能达到要求2在治疗SAP时,放置空肠喂养管进行肠内营养是理想和可行的（选择）3肠内营养似乎可以改善疾病的严重程度和临床结果2024/5/456第56页,共66页，2024年2月25日，星期天许多研究结果显示4医疗成本较前下降,肠内营养远较全肠外营养便宜5胰腺炎的并发症如腹水、瘘管形成和水钠潴留并不是肠内营养的禁忌症2024/5/457第57页,共66页，2024年2月25日，星期天患者于6月28日开始使用肠内营养用之前化验回报：TG2.52mmol/LAMY92U/LLIP441U/L用维沃2袋/天加水至600毫升，用空肠管缓慢滴注2024/5/458第58页,共66页，2024年2月25日，星期天为什么选择维沃？粉剂，80.4g/袋每袋配制成300ml全浓度营养液，准配制下热量为1千卡/毫升或300千卡/袋，全剂量6袋/天每袋含蛋白质/AA11.5克热卡与氮比率为175:1热量分布：氨基酸:脂肪:碳水化合物=15.3:2.5:82.2谷氨酰胺含量：12.9克/100克蛋白质，即1.5克/袋支链氨基酸含量：33克/100克蛋白质，即3.8克/袋必需氨基酸:非必需氨基酸=53:47，每袋含6克必需氨基酸2024/5/459第59页,共66页，2024年2月25日，星期